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Definiciones
Causas
Consecuencias
Bibliografía

Generalidades en abortos y partos prematuros

Erich Saling und Monika Schreiber

Introducción

Una de las tareas más importantes de la Medicina Materno Fetal consiste, como nunca antes, en reducir el número de partos prematuros (nacimientos hasta las 32 semanas de gestación). En este grupo también se incluyen los niños que nacieron en éste período y que murieron o tienen graves alteraciones (según Hentschel 2001).

Mientras que la mortalidad se ha reducido satisfactoriamente en el último decenio, se ha menospreciado la tasa creciente de partos muy prematuros.

El punto principal del trabajo del Instituto Erich Saling consiste en establecer las medidas preventivas tempranas, para así disminuir la tasa de abortos tardíos y partos prematuros.

Una gran mayoría de éstos partos prematuros pueden ser evitados, si se toman las medidas correctivas necesarias.

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Definiciones

La diferenciación de criterios entre aborto temprano, aborto tardío, recién nacido muerto, parto prematuro y recién nacido a término se observa en la tabla 1:

Tabla1: definición de aborto, embarazo prematuro, etc

Concepto

Definición

Aborto temprano

Menor a 12+0 semanas de gestación p.m (postmenstruación)*

Aborto tardío

Igual o mayor a 12 +0 semanas de gestación pm*, o menor de 500 g de peso al nacer

Recién nacido muerto

Igual o mayor a 500 g de peso al nacer sin ningún signo de vida

Prematuro

Menor de 37+0 semanas de gestación pm* con signos de vida o recién nacido muerto con peso igual o mayor a 500 g al nacimiento

Recién nacido a término

Igual o mayor de 37+0 semanas de gestación pm, independientemente del peso o condición.

Lastimosamente en la literatura sobre los abortos no siempre se diferencia entre abortos tempranos y tardíos. Sin embargo, esta diferenciación es muy importante, ya que cada una de estas entidades tiene sus propias particularidades, y por lo tanto su propio tratamiento para evitarlos. Por ejemplo, los abortos tempranos tienen una estrecha relación con las cromosomopatías, mientras que los abortos tardíos y partos prematuros se relacionan mas bien con las infecciones genitales ascendentes.

La clasificación de los recién nacidos puede establecerse según las semanas de gestación, el peso al nacimiento, así como en percentiles. (tabla 2)

Tabla 2: clasificación de los recién nacidos

Según las semanas de embarazo

Prematuro extremo
Prematuro moderado
Prematuro leve *

Menor a 28+0 semanas de gestación
Menor a 32+0 semanas de gestación
Menor a 37+0 semanas de gestación

Recién nacido a término *

Igual o mayor a 37+0 semanas y menor a 42+0 semanas de gestación

Recién nacido postérmino*

Igual o mayor a 42+0 semanas de gestación

Según peso al nacimiento

Peso extremadamente bajo al nacimiento*
Peso muy bajo al nacimiento*
Peso bajo al nacimiento*

Menos de 1000 g
Menos de 1500 g
Menos de 2500 g

Peso normal al nacimiento

Entre 2500 y 4499 g

Sobrepeso

Igual o mayor a 4500 g

Según percentiles

Hipotrófico severo
Hipotrófico leve
Hipotrófico

Menor al percentil 3
Igual o mayor al percentil 3 y menor al percentil 10
Menor al percentil 10

Eutrófico

Entre los percentiles 10 y 90

Hipertrófico
Hipertrófico leve
Hipertrófico severo

Mayor al percentil 90
Mayor al percentil 90 y menor o igual al percentil 97
Mayor al percentil 97

* según ICD 10 [ http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/ ]

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Causas de abortos tardíos y de partos prematuros

En lo que corresponde a los abortos tardíos y partos prematuros se conocen desde hace mucho tiempo una larga lista de causas.

Lockwood y Kuczynski (1999) ordenaron las causas más conocidas al respecto según cuatro procesos patológicos:

  • Inflamación corio-decidual o sistémica
  • Hemorragia decidual.
  • Agrandamiento patológico del útero.
  • Activación del eje hipotálamo-hipófisis corticoadrenal, materno o fetal.

Los diferentes mecanismos patológicos toman diferentes vías, pero tienen una meta común, el producir cambios cervicales, ruptura prematura de membranas y/o contracciones uterinas prematuras, que terminarán en un parto prematuro. (cuadro 1)

Además también se incluye como una causa de parto prematuro una terminación iatrogénica del embarazo, debido a indicaciones tanto maternas como fetales, (por ejemplo una enfermedad materna grave).

Según H.Schneider y colaboradores (1994) los embarazos que terminaron en partos prematuros se distribuyeron de la siguiente manera:

  • 1/3 luego de una ruptura prematura de membranas.
  • 1/3 debido a una actividad uterina prematura (con o sin causa aparente).
  • 1/3 debido a la terminación del embarazo por indicación materna o fetal.
mecanismos patológicos de la producción del
                    parto prematuro

Cuadro 1: mecanismos patológicos de la producción del parto prematuro
(según Lockwood y Kuczynski 1999)

Favor hacer un click en el cuadro.

Prevención de las causas

Algunas de las causas del parto prematuro son poco o nada influenciables (por ejemplo, cuando existe un desprendimiento placentario prematuro por lo que el niño tiene que nacer antes del término.) Otras causas pueden ser evitadas, si es que las molestias son reconocidas y tratadas a tiempo (por ejemplo, partos prematuros causados por infecciones ascendentes o infecciones de las vías urinarias.) En la tabla 3 se encuentran las causas principales de los embarazos tempranos y también con respecto a su prevención.

Tabla 3: Causas de aborto tardío y embarazos prematuros

I. Causa principal: Infecciones genitales ascendentes


II. Causas de partos prematuros y abortos tardíos, de causa no primaria por infecciones ascendentes, que se pueden remediar parcial o totalmente

Aparición de las infecciones son favorecidas por:

1. Alteraciones psicosomáticas, condición socio-económica desfavorable

Alteraciones del estado inmune.

2. Infecciones de las vías urinarias, bacteriuria asintomática

Efecto de las toxinas, sistema inmune alterado.

3. Alteraciones anatómicas del cérvix o del útero (por ejemplo, estado luego de la conización o un legrado).

Alteración de la barrera de defensa.

4. Embarazos múltiples (aquí entran en consideración también las infecciones genitales ascendentes como causa).

Sobrexpansión del útero, aumento de la actividad uterina, con modificaciones cervicales críticas

5. Otras infecciones como citomegalovirus, rubéola, hepatitis, herpes, toxoplasmosis, listeria.

Daño del estado inmunológico, efecto de las toxinas?

6. Trastornos hormonales.

 

7. Consumo de bebidas como café, té, tabaco, drogas.

 


III. Causas absolutas (no remediables) y relativas de parto prematuro (terminación del embarazo frecuentemente indicado)

1. Sufrimiento fetal- Insuficiencia placentaria.

2. Anomalías fetales, feto severamente enfermo.

3. Enfermedad materna severa (por ejemplo, Síndrome de HELLP).

4. Sangrados uterinos (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento placentario).

5. Polihidramnios.

Infecciones como causa de partos prematuros

En lo referente a las medidas eficientes para contrarrestar este problema, podemos limitarnos al conocimiento de que las causas remediables deben ser investigadas en las infecciones genitales ascendentes, en especial en el ámbito del embarazo entre las semanas 12+0 y 32+0., y con respecto a esto, las estrategias  diagnósticas y terapéuticas son de un significado trascendental.

Nosotros pudimos encontrar en 1991 pruebas concretas de infección por sobre los 2/3 de los casos en los recién nacidos prematuros con un peso al nacimiento menor a 2000g.

La primera comprobación fehaciente de una cura a las infecciones ascendentes fue el procedimiento denominado Cierre Temprano Total del Cuello Uterino (FTMV, siglas en alemán) que fue realizado por nosotros en el inicio de los años 80, lo que determina una barrera al ascenso de bacterias. Cuadro 2

las infecciones ascendentes
                      en relación a los abortos tardíos y o un parto prematuro

Cuadro 2: las infecciones ascendentes en relación a los abortos tardíos y o un parto prematuro

Favor hacer un click en el cuadro.

La asociación entre las infecciones y los partos prematuros ha sido también comprobada por una innumerable cantidad de otros estudios (Martius 1990, Mc Gregor & French 1997, así como Romero et al. 1993). Además, las infecciones que son detectadas a tiempo son susceptibles de tratamiento. A parte de las infecciones genitales ascendentes, dentro de las cuales se cuentan las infecciones por clamidias, existen otras infecciones, en especial las de las vías urinarias, y también las infecciones sistémicas, como una causa de parto prematuro. (La investigación sobre las infecciones de vías urinarias y por clamidias son ya desde hace años un componente primordial en las normas de maternidad).

La tabla 4 enlista algunas infecciones urogenitales y sus consecuencias en el desarrollo del embarazo, así como la morbilidad materna y fetal.

En lo concerniente a las otras causas menos frecuentes de parto prematuro, las posibilidades de éxito para evitar esta patología son más bajas en comparación con el ámbito infeccioso. Además existen en una gran parte de éstas, relaciones indirectas con las causas infectológicas.

Tabla 4: infecciones urogenitales y complicaciones en el embarazo (tomado de Martius 1998).

Infecciones

Tasa elevada de partos prematuros

Morbilidad elevada de infecciones maternas

Morbilidad elevada de infecciones del recién nacido

Vaginosis bacteriana

Si

Si

No está claro

Chlamydia trachomatis

Si

Si

Si

Estreptococo del grupo B

No está claro

Si

Si

Neisseria gonorrhoea

Si

Si

Si

Trichomona vaginalis

No está claro

No está claro

Raro

Mycoplasma hominis

No está claro

No está claro

No está claro

Ureaplasma urealytikum

No está claro

No está claro

No está claro

Infección de vías urinarias

Si

Si

No

Variedades de cándida

No

Si

Si

Causas psicosociales

Desde hace décadas se ha promulgado por varios autores que la principal causa de los partos prematuros eran los problemas sociales de las embarazadas afectadas, así como el estrés psíquico y físico; por supuesto que existe una relación conocida.

El estrés puede actuar mediante algunos mecanismos, uno de ellos es la elevación del feedback de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), pero también mediante un debilitamiento del sistema inmune, el cual ante cualquier ataque leve, conduce a una infección tanto de origen genital como no genital.

La embarazada está protegida por la ley, y en caso de que el embarazo corra algún peligro, tanto por una carga física como psíquica, ella puede ser exonerada de sus labores (mediante un certificado de reposo). En ciertos casos, esto es posible y es una buena medida para preservar el embarazo, pero en la práctica no siempre es realizable.

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Consecuencias de los partos prematuros

Mortalidad

La tasa de los partos prematuros (<37 +0 semanas de gestación) en Alemania se calcula en aproximadamente 6%. Los niños que más peligro corren son aquellos que fueron prematuros moderados (<de 32 semanas de gestación) y prematuros extremos (<de 28 semanas de gestación), o de peso muy bajo al nacer (< 1500 g) o de peso extremadamente bajo al nacimiento (< de 1000g). Con pesos bajos al nacimiento, aumenta significativamente la mortalidad perinatal (cuadro 3), pero también la morbilidad del niño que sobrevive es también más alta.

Mortalidad Perinatal en Alemania en 1999

Cuadro 3: Mortalidad Perinatal en Alemania en 1999, según el peso al nacimiento.

Favor hacer un click en el cuadro.

Morbilidad

Hay que calcular que cada quinto niño que nace con un peso inferior a 1000 g tiene alteraciones de moderadas a severas ( por ejemplo parálisis cerebral, alteraciones visuales y auditivas, epilepsia) (Monset-Couchard y colaboradores, 1996, Sargal y colaboradores, 1989). Riegel y colaboradores (1995) establecieron que los niños de 4 años que nacieron con un peso menor a 1500 g presentaron alteraciones severas en un 31,2% ( en comparación con aproximadamente el 2 % en la población en general.).

Otras alteraciones, aunque no tan severas, se presentan frecuentemente en edades posteriores. Monset-Couchard y colaboradores (1996) comprobaron en un grupo de niños al cuarto año de vida, que nacieron con un peso menor a 1000 g, alteraciones leves en un 31 %, al octavo año de vida se incrementó a 53 %.

Comúnmente se pueden observar deficiencias en el desarrollo y en la inteligencia, en el desarrollo del lenguaje, así como un bajo rendimiento escolar y alteraciones en la conducta (Hack y colaboradores 1994, Wolke y colaboradores 1994), alteraciones de la integración vasomotora y locomotriz, hiperactividad y alteraciones en la concentración (Stjernqvist y colaboradoes, 1995). En el cuadro 4 se presenta la dimensión de los daños neurosensoriales. Estas cifras aclaran aún más la trascendente tarea de la medicina materno-fetal y del embarazo en reducir de manera importante el número de embarazos prematuros.

Daños neurosensoriales en prematuros

Cuadro 4: Daños neurosensoriales en prematuros (Hack y colaboradores 1994)

Favor hacer un click en el cuadro.

Costos

Los partos prematuros conllevan costos sumamente altos, según W.Künzel, Giessen (1997) solo por la consejería a las embarazadas con amenaza de parto prematuro y los cuidados de los recién nacidos prematuros en Alemania se gastaron por sobre los 1000 millones de euros por año, sin tomar en cuenta los gastos posteriores, como los cuidados especiales de estos niños.

Los costos considerables son un motivo rotundo para preocuparse de manera importante en reducir las tasas de partos prematuros. Pero las verdaderas consecuencias de un parto prematuro son incalculables: la aflicción tanto para el niño como para la familia.

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Bibliografía:

  1. Hack M, Taylor HG, Klein N, Eiben R, Schatschneider C, Mercuri-Minich N (1994): School-age outcomes in children with birth weights under 750g. N Engl J Med 331: 753-759
  2. Hentschel J, Arlettaz R, Bührer C (2001): Überlebenschancen und Langzeitprognose bei Geburt in der Grauzone der Lebensfähigkeit: Gynäkologe 8: 697-707
  3. Künzel W, Wulf KH (Hrsg.) (1997): Frühgeburt. Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, Textstelle im Vorwort
  4. Lockwood CJ, Kuczynski E (1999): Markers of risk for preterm delivery. J Perinat Med 27: 5-20
  5. Martius J (1990): Sind bakterielle Infektionen eine Gefahr für die Schwangerschaft? Zentralbl Gynakol 112 (6): 329-330
  6. Martius J (1998): Infektionen. In: Martius G, Rath W: Praxis der Frauenheilkunde, Band 3: Geburtshilfe und Perinatologie.
    Thieme: Stuttgart, New York, S. 304-339
  7. McGregor JA, French JI (1997): Evidence-based prevention of preterm birth and rupture of membranes: infection and inflammation. J Soc Obstet Gynaecol Can; 19:835-852
  8. Monset-Couchard M, de Bethmann O, Kastler B (1996): Mid- and long-term outcome of 89 premature infants weighing less than 1000 g at birth, all appropriate for gestational age.
    Biol Neonate 70: 328-338
  9. Riegel K, Ohrt B, Wolke D, Österlund K (1995): Die Entwicklung gefährdet geborener Kinder bis zum fünften Lebensjahr.
    Die Arvo Ylppö-Neugeborenen-Nachfolgestudie in Südbayern und Südfinnland. Enke-Verlag: Stuttgart
  10. Romero R, Gomez R, Baumann P, Mazor M, Cotton D (1993): The role of the infection and cytokines in preterm parturition.
    In: Chwalisz K & Garfield RE: Basic Mechanismus controlling term and preterm birth; Ernst Schering Research Foundation, workshop 7;
    Springer, Berlin Heidelberg, New York: 197-240
  11. Saigal S, Rosenbaum P, Hattersley B, Milner R (1989): Decreased disability rate among 3-year-old survivors weighing 501 to 1000 grams at birth and born to residents of a geographically defined region from 1981 to 1984 compared with 1977 to 1980.
    J Pediatr 114: 839-846
  12. Saling E, Brandt-Niebelschütz S, Schmitz C (1991): Vermeidung von Spätaborten und risikoreichen Frühgeburten - für die Routine geeignete Maßnahmen. Z Geburtshilfe Perinatol 195: 209-221
  13. Schneider H, Naiem A, Malek A, Hänggi W (1994): Ätiologische Klassifikation der Frühgeburt und ihre Bedeutung für die Prävention. Geburtshilfe Frauenheilk 54: 12-19
  14. Stjernqvist K, Svenningsen NW (1995): Extremely low-birth-weight infants less than 901 g: development and behaviour after 4 years of life. Acta Paediatr 84: 500-506
  15. Wolke D, Meyer R (1994): Psychologische Langzeitbefunde bei sehr Frühgeborenen. PerinatalMedizin 6: 121-123

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Última actualización: 26.07.2012