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Generalidades en abortos y
partos prematuros
Erich Saling und Monika Schreiber
Introducción
Una de las tareas más importantes de la Medicina Materno Fetal consiste, como nunca antes, en reducir el número de partos prematuros (nacimientos hasta las 32 semanas de gestación). En este grupo también se incluyen los niños que nacieron en éste período y que murieron o tienen graves alteraciones (según Hentschel 2001).
Mientras que la mortalidad se ha reducido satisfactoriamente en el último decenio, se ha menospreciado la tasa creciente de partos muy prematuros.
El punto principal del trabajo del Instituto Erich Saling consiste en establecer las medidas preventivas tempranas, para así disminuir la tasa de abortos tardíos y partos prematuros.
Una gran mayoría de éstos partos prematuros pueden ser evitados, si se toman las medidas correctivas necesarias.
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Definiciones
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Definiciones
La diferenciación de criterios entre aborto temprano, aborto tardío, recién nacido muerto, parto prematuro y recién nacido a término se observa en la tabla 1:
Tabla1: definición de aborto, embarazo prematuro, etc
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Concepto
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Definición
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Aborto
temprano
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Menor a
12+0 semanas de gestación p.m(postmenstruación)*
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Aborto tardío
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Igual o
mayor a 12 +0 semanas de gestación pm*, o menor de 500 g de peso al nacer
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Recién nacido muerto
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Igual o mayor
a 500 g de peso al nacer sin ningún signo de vida
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Prematuro
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Menor de
37+0 semanas de gestación pm* con signos de vida o recién nacido muerto con
peso igual o mayor a 500 g al nacimiento
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Recién nacido a término
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Igual o mayor de 37+0 semanas de gestación pm, independientemente del peso o condición.
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Lastimosamente
en la literatura sobre los abortos no siempre se diferencia entre abortos
tempranos y tardíos. Sin embargo, esta diferenciación es muy importante, ya que
cada una de estas entidades tiene sus propias particularidades, y por lo tanto
su propio tratamiento para evitarlos. Por ejemplo, los abortos tempranos tienen
una estrecha relación con las cromosomopatías, mientras que los abortos tardíos
y partos prematuros se relacionan mas bien con las infecciones genitales
ascendentes.
La
clasificación de los recién nacidos puede establecerse según las semanas de
gestación, el peso al nacimiento, así como en percentiles. (tabla 2)
Tabla 2: clasificación de los recién nacidos
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Según las semanas de embarazo
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Prematuro extremo
Prematuro moderado
Prematuro leve*
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Menor a 28+0 semanas de gestación
Menor a 32+0 semanas de gestación
Menor a 37+0 semanas de gestación
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Recién nacido a término*
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Igual o
mayor a 37+0 semanas y menor a 42+0 semanas de gestación
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Recién nacido postérmino*
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Igual o
mayor a 42+0 semanas de gestación
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Según peso al nacimiento
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Peso extremadamente bajo al nacimiento*
Peso muy bajo al nacimiento*
Peso bajo al nacimiento*
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Menos de 1000g
Menos de 1500g
Menos de 2500g
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Peso normal al nacimiento
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Entre
2500 y 4499g
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Sobrepeso
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Igual o mayor a 4500g
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Según percentiles
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Hipotrófico severo
Hipotrófico leve
Hipotrófico
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Menor al percentil 3
Igual o mayor al percentil 3 y menor al percentil 10
Menor al percentil 10
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Eutrófico
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Entre los
percentiles 10 y 90
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Hipertrófico
Hipertrófico leve
Hipertrófico severo
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Mayor al percentil 90
Mayor al percentil 90 y menor o igual al percentil 97
Mayor al percentil 97
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* según ICD 10 [http://icd.web.med.uni-muenchen.de/texte/5.icd10.r.html]
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Causas
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Causas de abortos tardíos y de partos prematuros
En lo que corresponde a los abortos tardíos y partos prematuros se conocen desde hace mucho tiempo una larga lista de causas.
Lockwood y Kuczynski (1999) ordenaron las causas más conocidas al respecto según cuatro procesos patológicos:
- Inflamación corio-decidual o sistémica
- Hemorragia decidual.
- Agrandamiento patológico del útero.
- Activación del eje hipotálamo-hipófisis corticoadrenal, materno o fetal.
Los diferentes mecanismos patológicos toman diferentes vías, pero tienen una meta común, el producir cambios cervicales, ruptura prematura de membranas y/o contracciones uterinas prematuras, que terminarán en un parto prematuro. (cuadro 1)
Además también se incluye como una causa de parto prematuro una terminación iatrogénica del embarazo, debido a indicaciones tanto maternas como fetales, (por ejemplo una enfermedad materna grave).
Según H.Schneider y colaboradores (1994) los embarazos que terminaron en partos prematuros se distribuyeron de la siguiente manera:
- 1/3 luego de una ruptura prematura de membranas.
- 1/3 debido a una actividad uterina prematura (con o sin causa aparente).
- 1/3 debido a la terminación del embarazo por indicación materna o fetal.
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Cuadro 1: mecanismos patológicos de la producción del parto prematuro
(según Lockwood y Kuczynski 1999)
Favor hacer un click en el cuadro.
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Prevención de las causas
Algunas de las causas del parto prematuro son poco o nada influenciables (por ejemplo, cuando existe un desprendimiento placentario prematuro por lo que el niño tiene que nacer antes del término.) Otras causas pueden ser evitadas, si es que las molestias son reconocidas y tratadas a tiempo (por ejemplo, partos prematuros causados por infecciones ascendentes o infecciones de las vías urinarias.) En la tabla 3 se encuentran las causas principales de los embarazos tempranos y también con respecto a su prevención.
Tabla 3: Causas de aborto tardío y embarazos prematuros
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I. Causa principal: Infecciones genitales ascendentes
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II. Causas de partos prematuros y abortos tardíos, de causa no primaria por infecciones ascendentes, que se pueden remediar parcial o totalmente
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Aparición de las infecciones son favorecidas por:
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1. Alteraciones psicosomáticas, condición socio-económica desfavorable
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Alteraciones del estado inmune.
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2. Infecciones de las vías urinarias, bacteriuria asintomática
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Efecto de las toxinas, sistema inmune alterado.
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3. Alteraciones anatómicas del cérvix o del útero (por ejemplo, estado luego de la conización o un legrado).
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Alteración de la barrera de defensa.
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4. Embarazos múltiples (aquí entran en consideración también las infecciones genitales ascendentes como causa).
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Sobrexpansión del útero, aumento de la actividad uterina, con modificaciones cervicales críticas
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5. Otras infecciones como citomegalovirus, rubéola, hepatitis, herpes, toxoplasmosis, listeria.
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Daño del estado inmunológico, efecto de las toxinas?
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6. Trastornos hormonales.
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7. Consumo de bebidas como café, té, tabaco, drogas.
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III. Causas absolutas (no remediables) y relativas de parto prematuro (terminación del embarazo frecuentemente indicado)
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1. Sufrimiento fetal- Insuficiencia placentaria.
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2. Anomalías fetales, feto severamente enfermo.
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3. Enfermedad materna severa (por ejemplo, Síndrome de HELLP).
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4. Sangrados uterinos (por ejemplo, placenta previa, desprendimiento placentario).
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5. Polihidramnios.
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Infecciones como causa de partos prematuros
En lo referente a las medidas eficientes para contrarrestar este problema, podemos limitarnos al conocimiento de que las causas remediables deben ser investigadas en las infecciones genitales ascendentes, en especial en el ámbito del embarazo entre las semanas 12+0 y 32+0., y con respecto a esto, las estrategias diagnósticas y terapéuticas son de un significado trascendental.
Nosotros pudimos encontrar en 1991 pruebas concretas de infección por sobre los 2/3 de los casos en los recién nacidos prematuros con un peso al nacimiento menor a 2000g.
La primera comprobación fehaciente de una cura a las infecciones ascendentes fue el procedimiento denominado Cierre Temprano Total del Cuello Uterino (FTMV, siglas en alemán) que fue realizado por nosotros en el inicio de los años 80, lo que determina una barrera al ascenso de bacterias. Cuadro 2
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Cuadro 2: las infecciones ascendentes en relación a los abortos tardíos y o un parto prematuro
Favor hacer un click en el cuadro.
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La asociación entre las infecciones y los partos prematuros ha sido también comprobada por una innumerable cantidad de otros estudios (Martius 1990, Mc Gregor & French 1997, así como Romero et al. 1993). Además, las infecciones que son detectadas a tiempo son susceptibles de tratamiento. A parte de las infecciones genitales ascendentes, dentro de las cuales se cuentan las infecciones por clamidias, existen otras infecciones, en especial las de las vías urinarias, y también las infecciones sistémicas, como una causa de parto prematuro. (La investigación sobre las infecciones de vías urinarias y por clamidias son ya desde hace años un componente primordial en las normas de maternidad).
La tabla 4 enlista algunas infecciones urogenitales y sus consecuencias en el desarrollo del embarazo, así como la morbilidad materna y fetal.
En lo concerniente a las otras causas menos frecuentes de parto prematuro, las posibilidades de éxito para evitar esta patología son más bajas en comparación con el ámbito infeccioso. Además existen en una gran parte de éstas, relaciones indirectas con las causas infectológicas.
Tabla 4: infecciones urogenitales y complicaciones en el embarazo (tomado de Martius 1998).(nach Martius 1998)
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Infecciones
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Tasa elevada de partos prematuros
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Morbilidad elevada de infecciones maternas
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Morbilidad elevada de infecciones del recién nacido
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Vaginosis bacteriana
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Chlamydia trachomatis
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Estreptococo del grupo B
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Neisseria gonorrhoea
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Trichomona vaginalis
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Mycoplasma hominis
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Ureaplasma urealytikum
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Infección de vías urinarias
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Variedades de cándida
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Causas psicosociales
Desde hace décadas se ha promulgado por varios autores que la principal causa de los partos prematuros eran los problemas sociales de las embarazadas afectadas, así como el estrés psíquico y físico; por supuesto que existe una relación conocida.
El estrés puede actuar mediante algunos mecanismos, uno de ellos es la elevación del feedback de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), pero también mediante un debilitamiento del sistema inmune, el cual ante cualquier ataque leve, conduce a una infección tanto de origen genital como no genital.
La embarazada está protegida por la ley, y en caso de que el embarazo corra algún peligro, tanto por una carga física como psíquica, ella puede ser exonerada de sus labores (mediante un certificado de reposo). En ciertos casos, esto es posible y es una buena medida para preservar el embarazo, pero en la práctica no siempre es realizable.
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Consecuencias
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Consecuencias de los partos prematuros
Mortalidad
La tasa de
los partos prematuros (<37 +0 semanas de gestación) en Alemania se calcula
en aproximadamente 6%. Los niños que más peligro corren son aquellos que fueron
prematuros moderados (<de 32 semanas de gestación) y prematuros extremos
(<de 28 semanas de gestación), o de peso muy bajo al nacer (< 1500 g) o
de peso extremadamente bajo al nacimiento (< de 1000g). Con pesos bajos al
nacimiento, aumenta significativamente la mortalidad perinatal (cuadro 3), pero
también la morbilidad del niño que sobrevive es también más alta.
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Abb. 3:
Mortalidad Perinatal en Alemania en 1999, según el peso al nacimiento.
Favor hacer un click en el cuadro.
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Morbilidad
Hay que calcular que cada quinto niño que nace con un peso inferior a 1000g tiene alteraciones de moderadas a severas ( por ejemplo parálisis cerebral, alteraciones visuales y auditivas, epilepsia) (Monset-Couchard y colaboradores, 1996, Sargal y colaboradores, 1989). Riegel y colaboradores (1995) establecieron que los niños de 4 años que nacieron con un peso menor a 1500 g presentaron alteraciones severas en un 31,2% ( en comparación con aproximadamente el 2 % en la población en general.).
Otras alteraciones, aunque no tan severas, se presentan frecuentemente en edades posteriores. Monset-Couchard y colaboradores (1996) comprobaron en un grupo de niños al cuarto año de vida, que nacieron con un peso menor a 1000 g, alteraciones leves en un 31 %, al octavo año de vida se incrementó a 53 %.
Comúnmente se pueden observar deficiencias en el desarrollo y en la inteligencia, en el desarrollo del lenguaje, así como un bajo rendimiento escolar y alteraciones en la conducta (Hack y colaboradores 1994, Wolke y colaboradores 1994), alteraciones de la integración vasomotora y locomotriz, hiperactividad y alteraciones en la concentración (Stjernqvist y colaboradoes, 1995). En el cuadro 4 se presenta la dimensión de los daños neurosensoriales. Estas cifras aclaran aún más la trascendente tarea de la medicina materno-fetal y del embarazo en reducir de manera importante el número de embarazos prematuros.
Costos
Los partos prematuros conllevan costos sumamente altos, según W.Künzel, Giessen (1997) solo por la consejería a las embarazadas con amenaza de parto prematuro y los cuidados de los recién nacidos prematuros en Alemania se gastaron por sobre los 1000 millones de euros por año, sin tomar en cuenta los gastos posteriores, como los cuidados especiales de estos niños.
Los costos considerables son un motivo rotundo para preocuparse de manera importante en reducir las tasas de partos prematuros. Pero las verdaderas consecuencias de un parto prematuro son incalculables: la aflicción tanto para el niño como para la familia.
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Bibliografía
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Última actualización: 20.05.2006
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