Programa de prevención del parto prematuro

1. Embarazos anteriores u operaciones

• Uno o varios partos prematuros (<37 +0 semanas de embarazo).
• Uno o varios abortos tardíos (= 12+0 semanas de embarazo).
• Dos o más abortos.
• Multípara con más de cuatro partos.
• Conización.

2. Embarazo actual

• Estrato social bajo.
• Sobredemanda laboral y familiar.
• Embarazadas bajo los 18 años de edad o sobre los 34 años de edad.
• Embarazos múltiples.
• Estado luego de un tratamiento de fertilización.
• Consumo de drogas, alcohol, cigarrillo.
• Parodontitis

3. Hallazgos en el transcurso del embarazo

• Infección cervical y vaginal.

• Sangrado uterino.
• Placenta previa.
• Infección de las vías urinarias, también asintomática.
• Polihidramnios.
• Actividad uterina temprana.
• Hallazgos cervicales críticos.
• Diabetes mellitus (avanzada).
• Enfermedad febril u orgánica grave de la madre.

En cada visita de la paciente a la consulta, hay que tomar muy en cuenta los signos potenciales (alteración del ambiente vaginal) de una infección, sea que ésta esté comenzando o ya esté avanzada. En este punto cuenta mucho, a parte de la anamnesis y la examinación clínica, por sobre todo la medición del pH vaginal. Un incremento del pH vaginal puede producir una alteración en el equilibrio normal de la flora, una vaginosis bacteriana, y menos comúnmente alguna otra infección. En la investigación clínica la vaginosis bacteriana es diagnosticada en parte por la coloración Gram de las tiras vaginales, según la clasificación de Nugent (1991). Para la práctica, los criterios diagnósticos según Amsel (1983) son suficientes y practicables. (tabla 3).

Donders y colaboradores (2002) recientemente han aseverado que las denominadas Vaginitis Aerobias se asocian con microorganismos aerobios, en especial estreptococos tipo beta, y E-Coli. Así como en la vaginosis bacteriana, existe una disminución de la concentración de lactobacilos en la secreción vaginal (y por lo tanto una elevación del pH vaginal). Pero en comparación con la vaginosis bacteriana, ésta conlleva a una respuesta inmune más clara, por ejemplo con la producción de Interleucina 6. Sin embargo, es necesario realizar más estudios al respecto.

La medición del pH vaginal, sin embargo, no prueba la presencia de otras infecciones, como por ejemplo C. trachomatis, N. gonorrhoeae, estreptococos beta y Cándida. Las infecciones asociadas a Clamidia tienen el mismo riesgo elevado de partos prematuros como la vaginosis bacteriana. Asimismo, algunos autores le atribuyen a las Tricomonas un riesgo elevado parecido (las tricomonas se asocian frecuentemente  con la vaginosis bacteriana y elevan conjuntamente el riesgo de partos prematuros), ciertamente estas enfermedades son menos prevalentes. Pero ante la sospecha, tiene que investigarse.

Además existen infecciones sistémicas que pueden llevar a un parto prematuro, como por ejemplo, la infección de las vías urinarias, por lo que se debe buscar los síntomas y debe realizarse la examinación correspondiente. Las infecciones por hongos por sí solas en general no conllevan a un parto prematuro. (Para una visión de las diferentes infecciones y sus consecuencias para el desarrollo del embarazo, así como la morbilidad y mortalidad fetal y materna, ver la tabla correspondiente en el capítulo “ Generalidades en abortos y partos prematuros”.

La medición del valor del pH vaginal constituye la prueba base de todo el Programa de Prevención del Parto Prematuro.  Esta medición tiene que ser tomada en cuenta lo más pronto posible en el programa rutinario de asesoramiento del embarazo, en las pautas del embarazo y en la historia clínica de la paciente.

Luego de nuestras investigaciones podemos observar que el pH vaginal en un embarazo sin complicaciones, a nivel del introito vaginal ( 2 a 3 cm de profundidad) es:

• medido con un aparato: < 4.2
• medido con un indicador de papel : = 4.4

Para que no hayan mediciones incorrectas se recomienda medir los valores en la parte inferior de la vagina. Mientras más alto se haga la medición, más alto será el valor del pH, por la cercanía al canal cervical (éste valor puede ser influenciado por la secreción del canal vaginal).  En el canal cervical, en el orificio cervical externo, se pueden medir valores de pH de aprox. 6.5, que se acercan a los valores de neutralidad, en un embarazo completamente normal.

• Para la medición con el aparato, se recomienda la utilización de un medidor de pH pequeño y tansportable.
• Para las mediciones con un indicador de papel, recomendamos utilizar las tiras de Merck ( Indicador especial pH 4,0 -7,0 ; art Nr: 1.09542), ya que la lectura es sencilla ( en comparación con otros indicadores de papel de color): para un valor de pH normal, es decir menor o igual a 4,4, la superficie se torna amarilla.

Anamnesis

Se puede obtener una información muy valiosa mediante la anamnesis (estadío 1 en la tabla 1), antecedentes de abortos tardíos y/o partos prematuros, como un riesgo potencial del parto prematuro. Una de las medidas preventivas con mejor resultado es el Cierre Temprano Total del Cervix, al final del primer trimestre del embarazo

 

Alteración del ambiente vaginal

La fuerte acidificación en el ambiente vaginal, como debería ser normalmente, es una barrera natural muy eficaz, sin ser completamente segura, contra las infecciones ascendentes. Mientras más temprano podamos reconocer las diferentes alteraciones y circunstancias que llevan a un parto prematuro, mejores son las posibilidades de evitarlo. El primer paso importante en el diagnóstico de rutina en nuestro Programa de Prevención del Parto Prematuro es, por lo tanto, la medición del valor del pH.

Un preestadío importante y concreto del peligro de un parto prematuro  (Estadío 2 en la Tabla 1) es la alteración del ambiente vaginal de las embarazadas, sin que esto signifique necesariamente la presencia de una vaginosis bacteriana o alguna otra infección vaginal, pero que se pueda reconocer mediante un aumento del pH o en una alteración en el cultivo bacteriológico.

En este estadío temprano es donde se desarrolla el Programa de Autoprevención para Embarazadas, y ofrece, mediante el reconocimiento y tratamiento tempranos de las alteraciones, las mejores perspectivas para evitar el parto prematuro.

Terapia: si solo es una alteración de la flora vaginal, es decir:

• Valor del pH = 4,7 (medido con las tiras indicadoras), o una alteración comprobada en el cultivo bacteriológico.
• Cuando no existe una prueba concreta de una infección establecida (en especial de una vaginosis bacteriana) y,
• Cuando no existen síntomas tempranos de parto prematuro ( aumento en las contracciones o contracciones prematuras y/o una alteración crítica del cervix)

En estos casos la terapia con preparados acidificadores de Lactobacillus tiene mucho sentido, para así lograr los niveles ácidos normales en la vagina. Por ejemplo, esto se demuestra en los resultados de Hengst y colaboradores (1992) en embarazadas con valores de pH vaginal elevado, que utilizaron la terapia con preparados de lactobacilos, con buen resultado y a un costo bajo. Nosotros recomendamos la utilización de estos preparados  de lactobacilos por 7 días. Cuando los valores del pH se van normalizando, la dosis puede reducirse paulatinamente. Según nuestra experiencia, esto puede durar de 2 a 8 días, hasta que los valores del pH se normalicen. Por esto podemos dar a las pacientes de más riesgo, paralelo la dosis con lactobacilos, un preparado acidificador de ácido láctico (por ejemplo, el preparado de lactobacilos en la noche y el ácido láctico por la mañana), para así crear rápidamente un ambiente ácido. Esta medida, sin embargo, sigue en etapas de estudio.

 

Infección vaginal

Si es que existen inicios de una infección local en la vagina, pero aún no existen síntomas de parto prematuro (Estadío 3 en la tabla 1), el peligro es aún más concreto. En estos casos recomendamos.

• En una vaginosis bacteriana: terapia local con clindamicina o metronidazol.
• Cuando hay prueba de la presencia de Clamidias en el cervix o en la uretra: en embarazadas, terapia sistémica con Eritromicina 1,5 a 2g/día (por su mayor tolerancia se recomienda el succinato de eritromicina).
• En presencia de una bacteriuria (bacteriuria significativa > 100.000 colonias/ml): terapia antibiótica sistémica , mejor luego de un antibiograma.
• En otras infecciones: terapia específica.

También se recomienda tomar medidas dentro del campo de la psiquis de la paciente, lo que mejora el estado inmunitario.

Luego de cada tratamiento quimioterpéutico  o antibiótico, local o sistémico, se recomienda, en caso de que los valores de pH se incrementen, realizar un  tratamiento complementario con los preparados de lactobacilos, para así normalizar la flora vaginal que pudo haber sido alterada por el tratamiento. Además tiene que descartarse una Candidiasis vaginal.

Las posibilidades de éxito en el estadío 3 son buenas, pero en comparación con el estadío anterior, éstas se reducen considerablemente.

 

Sintomatología del parto prematuro

La sintomatología del parto prematuro consiste básicamente en (Estadío 4 en la tabla 1):

• Aumento en el número de contracciones o contracciones uterinas prematuras.
• Y/O cambios críticos en el cervix.
• Y/O Indicio de una infección (comprobada microscópicamente o mediante la presencia de cepas patógenas en el tracto genital u otros parámetros de infección como el PCR, factor de necrosis tumoral, etc, que sean positivos.

Entonces, en éstos casos, se debe administrar una terapia antibiótica de amplio espectro, por ejemplo, clindamicina oral o, en caso de cepas conocidas, una terapia antibiótica adecuada luego de realizado el antibiograma.  Además se recomienda tomar las medidas necesarias en el campo psicológico de la paciente. Adicionalmente a la quimioterapia o antibióticoterapia, se debe administrar  un preparado de Lactobacilos.

La hospitalización para el tratamiento en muchos casos es una indicación urgente.

Principalmente en este estadío avanzado en el establecimiento del proceso de un parto prematuro juegan un rol preponderante las medidas inmunológicas, bioquímicas, diagnósticas, así como terapéuticas, de las que tanto se han reportado desde hace algunos años. Por lo tanto, de esta aseveración se deduce que las medidas para evitar el parto prematuro generalmente se las toma tarde o demasiado tarde.

Para facilitar el proceso diagnóstico del programa, especialmente en la práctica común, hemos desarrollado, para los colegas que tengan interés, una plantilla para el pasaporte materno, la cual puede ser imprimida y ser utilizada.

*Mutterpass (pasaporte materno): es el cuaderno del embarazo que cada paciente tiene, en el cual consta toda la información de los embarazos anteriores y el actual, por ejemplo el número de ecografías, inmunidad, grupo sanguíneo, etc.