Cierre temprano total del cuello uterino (FTMV)

Introducción

Dos de los problemas que no han sido resueltos de manera suficiente dentro de la medicina materno-fetal y Perinatal, son el aborto tardío y el parto prematuro. Obviamente las pacientes son las que sufren las consecuencias: por un lado anhelan tener un hijo, pero por otro lado, experimentan pérdidas en el embarazo, cada vez más frecuentes, lo que trae consigo una carga psicológica enorme. El ayudar a traer al mundo un niño sano, es una tarea tanto médica como psicológica.

Prevención a través de cierre temprano total del cuello uterino

En los casos de abortos y partos prematuros tardíos a repetición, la medida más efectiva de prevenirlos es el Cierre Temprano Total del Cuello Uterino (FTMV)(siglas en alemán de Früher Totaler Muttermund-Verschluss).

El Cierre Temprano Total del Cuello Uterino se constituye en una barrera completa contra las infecciones ascendentes provenientes del canal cervical. Nosotros introdujimos esta medida en 1981 (Saling 1981). Antes de esta época existían en la literatura solamente pocas publicaciones de un cierre tardío del cuello uterino. Éste cierre se lo realizaba cuando una amenaza de aborto estaba ya establecida, especialmente en estadíos más avanzados. Por ejemplo, Szendi en el año de 1961, publicó dos artículos sobre el tema “Prevención del aborto tardío y parto prematuro en estadíos avanzados mediante el cierre del cuello uterino”. Se presentaba entonces al cierre del cuello uterino, como una medida de emergencia, sobretodo cuando existía ya una protrusión de las membranas amnióticas.

Nuestro planteamiento fue totalmente diferente. Nosotros procedíamos a realizar el Cierre del Cuello Uterino como una medida de prevención temprana, y se lo tenía que llevar a cabo:

• En mujeres con antecedentes de partos prematuros y/o abortos tardíos.

• En el embarazo temprano (aprox. 12 semanas).

• Cuando el cuello uterino poseía aún sus características anatómicas relativamente intactas.

Entre el Cierre Total del Cuello Uterino y el cerclaje (y en principio también la colocación de un pesario) existe una diferencia esencial. Mientras que el cierre total del cuello uterino realmente cierra por completo el canal cervical, evitando así, en forma de una verdadera barrera, el ascenso de los microorganismos, el cerclaje (y el pesario) solamente estrecha el canal cervical (cuadro 1).

Posteriormente se explicarán los malos resultados del cerclaje.

Cuadro 1: Comparación entre el cerclaje y el cierre total del cuello uterino Favor hacer un click en el cuadro.

Definiciones

En lo que se refiere al Cierre Total del Cuello Uterino, nosotros diferenciamos dos tipos, el cierre total Temprano y el cierre total Tardío (tabla 1). Debido a los considerables buenos resultados en la prevención del aborto tardío y el parto prematuro, recomendamos la realización del cierre total Temprano del cuello uterino, en lo posible, en vez de un cierre Tardío del cuello uterino.

En lo que se refiere a la técnica operativa, se puede diferenciar entre un Cierre Total del cuello uterino Grande y un Cierre Total del cuello uterino Pequeño

Tabla 1: Definiciones del Cierre Total del Cuello Uterino.
* modificado por Saling (ver tabla 2).

Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para realizar un Cierre Total Temprano del Cuello Uterino son:

1. Dos o más abortos tardíos (≥ 12+0 semanas de embarazo) o partos prematuros (< 32+0 semanas de embarazo) como antecedentes, causados por una infección o por cualquier causa desconocida e inespecífica.

2. Hasta ahora no se ha podidio comprobar que en pacientes que tengan como antecedente un sólo aborto tardío o un parto prematuro, si el programa de la medición sistemática del pH vaginal tenga un éxito parecido al cierre total del cuello uterino. Ante la duda, luego de un embarazo fallido, se debería recomendar este procedimiento, y en especial, cuando existe un problema de infertilidad o la paciente es añosa. En este caso, un cierre total menor del cuello uterino sería lo recomendable. En el cierre menor del cuello uterino se debrida el epitelio glandular del canal cervical, y mediante 2 a 3 suturas circulares intracervicales se lo cierra. En el cierre mayor del cuello uterino, además de realizar las suturas intracervicales, se realizan suturas externas (cuadro 1).

Las contraindicaciones son esencialmente un cuello uterino ya abierto y con signos de infección o contracciones uterinas resistentes a la tocolisis.

Medidas preoperatorias

Screening de infección

Previo al procedimiento se deben realizar exámenes para descartar procesos infecciosos, por ejemplo un frotis del canal cervical. En el caso de encontrarse alguna alteración, la paciente tendrá que someterse a una terapia antibiótica sistémica. Además es recomendable realizar, previo al procedimiento, incluso en la mesa de operaciones, un lavado del polo inferior, en el área de contacto entre el cuello uterino y las membranas amnióticas.

Desinfección preoperatoria

Dos o tres días previos a la cirugía, la paciente debe someterse a una desinfección preoperatoria o un tratamiento vaginal que reduzca las cepas bacterianas, mediante:

• Colocación de 2 x 1 tableta vaginal de Hexetidina o

• Aplicación de preparados con Iodo Povidona vaginal o

• 2 aplicaciones intravaginales diarias de una solución de cloruro de Octenidina para antisepsis local.

Se recomienda administrar luego de la operacióny de la desinfección un preparado vaginal de Lactobacilus, para recostituir la flora vaginal normal.

Lavado del polo inferior

Luego del cierre total del cuello uterino es imposible realizar cualquier examinación para comprobar si hubo alguna infección ascendente hacia el útero; por lo tanto lo que nosotros recomendamos es el llamado lavado del polo inferior (sector de contacto de las membranas amnióticas y el orificio cervical interno), antes de proceder al cierre total del cuello uterino.

El lavado del polo inferior lo iniciamos en 1992 (Saling 1992) y ya en ese año se reportaron algunas experiencias (Brand-Niebelschütz y col. 1992).

Con este método, del líquido proveniente del lavado, se puede realizar un estudio bacteriológico, y obtener información importante, evitando así procedimientos invasivos como la amniocentesis. En caso necesario, se puede administrar los antibióticos correspondientes.

Cómo se hace el lavado del polo inferior?

Para el lavado se utilizan instrumentos especiales para este procedimiento, un conductor específico, a través del cual se introduce un cateter esteril (1,5 mm de diámetro), flexible de PVC (cuadro 2). La flexibilidad del catéter es muy importante para evitar cualquier lesión de las membranas.

Cuadro 2: Lavado del polo inferior Favor hacer un click en el cuadro.

Antes de examinar el cuello uterino, se lo desinfecta con un antiséptico. Bajo visión directa se coloca el conductor con mucha cautela. A través del conductor se introduce cuidadosamente el catéter hasta alcanzar el cérvix y dirigirlo hacia las membranas. A este nivel puede haber la presencia de un flujo vaginal, por lo que hay que intentar cuidadosamente introducir el catéter a través del cuello uterino.

Por el catéter se instila 2 ml de solución salina al 0,9 % y se aspira inmediatamente el líquido proveniente del lavado. Este líquido es analizado bacteriológicamente. Se deben obtener por lo menos 0,3 ml de líquido para que el resultado sea valedero; si al primer intento no se obtienen los 0,3 ml, se puede intentar una segunda y hasta una tercera vez. Mientras más líquido se obtenga, mayor habrá sido la superficie con la que la solución salina tuvo contacto.

Con éste líquido obtenido del lavado se realizarán cultivos bacteriológicos para determinar la presencia de cepas de aerobios o anaerobios.

Con este lavado se pueden determinar ciertas cepas de bacterias que no se las podría encontrar mediante una simple muestra del cérvix.

Un punto débil de este método es que no se descarta la probabilidad de que mediante este procedimiento pueda haber una ascención de bacterias desde el cérvix hacia las membranas, lo que pudiera causar una infección a este nivel. Las cepas de la vagina no ascienden, ya que previa a la introducción del catéter, se desinfectó la vagina, además que el catéter se lo introduce bajo visión directa.

Técnica de la operación Cierre Total del Cuello Uterino

Antes de la operación se recomienda cerrar circularmente el cuello uterino lo más alto posible con un aparato desarrollado por nosotros para cortar temporalmente la circulación, para así evitar un sangrado del cuello.

Esta medida tiene dos ventajas decisivas:

1. La pérdida sanguínea, que en las embarazadas es más intensa, debido a la gran vascularización propia del embarazo, se reduce de manera significativa., y

2. La visualización del campo operatorio es mucho mejor, lo que permitirá que la operación se realice de mejor manera, sin la presencia de un sangrado importante.

Para cortar temporalmente la circulación del cuello uterino, hemos desarrollado un instrumento especial para “atrapar” al cuello (Saling 1989, ver cuadros 3 y 4).

Cuadro 3: Instrumento para cortar temporalmente la circulación: el asa se demuestra en dos dedos Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 4: Instrumento utilizado para el cierre del cuello uterino Favor hacer un click en el cuadro.

Instrumento para cortar la circulación

Utilizamos una técnica por nosotros desarrollada para interrumpir temporalmente la circulación a nivel del cuello uterino, con el objetivo de disminuir la pérdida sanguínea por ser un área densamente vascularizada, y además para poder tener un campo visual lo más claro posible.

Para ésto se usa un instrumento especial de asa que se coloca en la parte superior del cérvix, lo más alto posible. Este instrumento es ajustable según el diámetro del cérvix (cuadro 4).

Se debe ajustar de tal manera que la circulación no se interrumpa completamente. Se debe observar un pequeño sangrado, lo que demuestra que la circulación, si bien está disminuida, no está abolida completamente.

Este instrumento puede ser adquirido en la firma Faromed GmbH, Berlin.

Disección del epitelio

Para garantizar un reestablecimiento y crecimiento normal del epitelio cervical luego del cierre total del cuello uterino, el epitelio tiene que ser removido por completo, para que así la capa cruenta del epitelio cervical tenga la posibilidad de proliferar adecuadamente, de tal manera que el cérvix permanezca cerrado hasta el término del embarazo, y por ende los resultados serán mucho mejores.

En un principio se removía el epitelio cervical completamente con un bisturí, actualmente este procedimiento se lo realiza mediante un instrumento rotatorio metálico de alta velocidad (cuadro 5a), parecido al instrumento utilizado en Dermatología para remover cicatrices. Por lo tanto, se obtiene un mejor resultado en la preparación del tejido cervical.

Cuadro 5a: cepillo que remueve el cervix Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 5b: diferentes tipos de cepillos Favor hacer un click en el cuadro.

Para demarcar la superficie que va a ser preparada y para que ésta sea fácilmente adaptable, se realiza una incisión circular a nivel del orificio cervical externo, en un radio de 10 mm y con una profundidad de 1 a 2 mm (cuadro 6). Luego se remueve el epitelio cervical mediante el cepillo rotatorio de alta velocidad (cuadro 7).

Cuadro 6: demarcación del orificio cervical externo Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 7: debridamiento del epitelio cervical Favor hacer un click en el cuadro.

De igual manera se prepara el epitelio glandular del canal cervical, es decir, se remueve éste epitelio con el cepillo rotador (cuadro 8).

Cuadro 8: debridamiento del epitelio glandular del canal cervical Favor hacer un click en el cuadro.

Técnica de sutura

Se realizan dos o tres suturas circulares internas para cerrar el canal cervical (cuadro 9), y posteriormente se colocan dos filas de suturas que ocluyen completamente el orificio cevical externo (cuadro 10). Para las suturas recomendamos utilizar el monofilamento sintético, como por ejemplo PDS o Vicryl, ya que en comparación con el Catgut, éstas suturas permiten una mejor cicatrización, con menos reacciones. El cuadro 11 muestra un cierre del cuello bien cicatrizado.

Cuadro 9: Sutura interna circular Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 10: Estado luego del cierre del cuello y el esquema de las suturas Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 11: Estado en el período de recuperción luego del procedimiento Favor hacer un click en el cuadro.

Medidas a tomar al final del embarazo

Cuando se han alcanzado las 36 a 37 semanas, o al iniciarse espontáneamente la labor de parto, el cérvix tiene que ser nuevamente abierto. Esta apertura de la cicatriz es especialmente difícil cuando no existe una labor de parto que haya inducido a cambios en el cérvix, es decir un cuello del útero inmaduro.

La cicatriz tiene que ser abierta en las siguientes circunstancias:

• Cuando se ha iniciado espontáneamente el trabajo de parto.

• Cuando se ha planeado una inducción del parto.

• Cuando se han completado las 37 semanas de embarazo.

Esta recanalización se la realiza con tijeras mediante anestesia local o anestesia peridural (si la paciente tiene labor de parto y ella así lo desea) (cuadro 12). Se recomienda realizar un examen sonográfico previo del cérvix para determinar las relaciones anatómicas. Finalmente se puede dilatar el cérvix con el dedo hasta llegar al orificio cervical interno (cuadro 13).

Cuadro 12: corte de la cicatriz del cérvix Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 13: dilatación digital hacia el orificio cervical interno Favor hacer un click en el cuadro.

Si la paciente desea ser dada de alta luego del procedimiento y esperar a que se produzca una labor de parto espontánea, puede hacerlo, ya que consideramos que no hay ninguna contraindicación para ello.

Si la paciente desea que se realice una inducción del parto luego de la apertura de la cicatriz y en el caso de que el cérvix sea aún inmaduro, recomendamos la aplicación intracervical del gel que contiene prosdtaglandinas E2 ( PGE2-Gel); si no hay buenos resultados con el gel se puede iniciar una infusión con el mismo preparado prostaglandínico (PGE2). En todo caso, hay que procurar mantener las membranas amnióticas intactas el mayor tiempo posible.

De ninguna manera se debe pensar que por el hecho de haberse realizado un cierre total del cuello uterino, se deba realizar una cesárea, todo lo contrario, la recanalización del epitelio cervical luego de un parto normal parece ser un requisito para el reestablecimiento de las relaciones anatómicas normales.

En todas las pacientes a las que se les realizò el cierre total del cuello uterino y tuvieron un parto vaginal normal, el epitelio del cuello uterino se regeneró en pocas semanas de manera satisfactoria ; esto se debe a la técnica de debridación del epitelio mediante el cepillo rotatorio. En los cuadros 14, 15 y 16 se puede apreciar el estado del epitelio del cuello uterino luego del procedimiento.

Cuadro 14: Cuello uterino luego del cierre total Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 15: Cuello uterino luego del cierre total en un a nulípara Favor hacer un click en el cuadro.

Cuadro 16: Cuello uterino luego de tres operaciones de cierre total Favor hacer un click en el cuadro.

Resultados

Para valorar los resultados del cierre total del cuello uterino y compararlos con el cerclaje, se debería tomar en cuenta los casos que se encasillan dentro del grupo de embarazos de alto riesgo, mencionado anteriormente, y realizar un estudio randomizado. Pero esto no es posible, al menos en Alemania, ya que no se puede formar dos grupos de control, uno en el que se realize un cerclaje y otro en el que se realize un cierre total del cuello uterino.

Por lo tanto, nos tenemos que limitar a comparar los resultados de las pacientes que fueron sometidas a nuestro procedimiento, y los embarazos anteriores de estas mismas pacientes, a las cuales no se les realizó el cierre total del cuello uterino (Hormel y Künzel 1995, Saling 1984, Saling y Schumacher 1996). En este sentido, hay que tomar en cuenta que la probabilidad de que una paciente tenga un niño con posibilidades de vida se reduce drásticamente, mientras más abortos o partos prematuros haya tenido.

En 1990 valoramos los datos de un grupo de pacientes con abortos habituales y tendencia a un parto prematuro (Giffei 1990, Saling 1990). En 113 pacientes de un pool de 389 embarazos deseados, solo 101 pacientes dieron a luz aun niño vivo (26 %). De este grupo de recién nacidos, 35 murieron en el período neonatal. En el período postneonatal, sobrevivieron solamente 66; por lo tanto la sobrevida de estos niños fue de tan solo del 17 %. Posteriormente, en las mismas pacientes, luego de la realización del cierre total del cuello uterino, se produjeron 132 embarazos con 94 recién nacidos vivos y que sobrevivieron. Con este procedimiento (cierre total del cuello uterino), los probabilidades de sobrevida subieron a un 71 %! Además pudimos comprobar que nuestros resultados con un cierre total “temprano” del cuello uterino, fue el doble de éxitoso que con un cierre total “tardío” del cuello uterino (80 % vs 40 %).

En 38 embarazos que no llegaron a su feliz término, hubo 10 recién nacidos prematuros extremos, con un peso bajo extremo, que murieron al poco tiempo de nacer. En el resto de casos se produjeron abortos, de los cuales 13 se dieron luego de un cierre total “tardío” del cuello uterino y 15 luego de un cierre “temprano”. La tasa de abortos luego de un cierre “tardío” del cuello fue del 43 %, en comparación de los abortos que se produjeron luego del cierre “temprano”, cuya tasa fue del 15 % (Saling 1990).

Igualmente se produjeron buenos resultados en otros hospitales que realizaron el Cierre Total del cuello uterino; en 1996 realizamos un análisis multicéntrico de los resultados de este procedimiento, en el cual tomaron parte 11 hospitales alemanes (Saling y Schumacher 1996), y se analizó el resultado de 819 embarazos en los que se realizó el Cierre Total del cuello uterino.

Se demostró que la tasa de recién nacidos que sobrevivieron, en embarazos en los que no se realizó el cierre total, fue del 21 %, en comparación con los embarazos en los que si se realizó el cierre total del cuello uterino, cuya tasa de sobrevida fue del 74 %. Hormel y Künzel (1995) reportaron igualmente resultados parecidos.

En lo que se refiere al modo de parto (Saling 1990), en nuestro estudio, el 71 % de pacientes que se sometieron al cierre total del cuello uterino, dieron a luz normalmente. La tasa de cesáreas fue del 14 %. Esta tasa relativamente baja de cesáreas muestra que, luego de un cierre total del cuello uterino, el parto normal es realizable, previa la apertura de las suturas en el cuello. Es más, un parto normal en pacientes con un cierre del cuello uterino es recomendable, ya que por el mecanismo propio del parto normal, en el cual el cuello del útero se estira durante la dilatación y el borramiento, permite que la cicatrización y la reepitelización del tejido se realize de manera óptima.

En 1997, Saling y Schumacher reportaton de estudios realizados en 52 pacientes que se sometieron a un cierre total del cuello uterino, y los resultados demostraron que, en relación a este procedimiento, no hubo ninguna repercusión en el peso de los recién nacidos.

Cierre Total Temprano del Cuello Uterino Vs. Cerclaje

El cerclaje es una medida terapéutica ampliamente difundida y existe una gran cantidad de publicaciones al respecto. Algunos autores han reportado buenos resultados, pero debemos ser críticos al respecto. El cerclaje y los pesarios no tienen la capacidad para evitar las infecciones ascendentes, ya que estos métodos lo que hacen es estrechar el canal cervical, pero no lo ocluyen completamente. En el colectivo de pacientes anteriormente analizadas, a las cuales se les realizó el cierre completo del cuello uterino (Saling 1990), en los embarazos anteriores de estas pacientes, en 51 casos se realizó un cerclaje, con solamente 13 recién nacidos que sobrevivieron. La tasa de sobrevida en estos casos fue del 26 % ( en comparación al 40 % de sobrevida luego de un cierre completo del cuello uterino tardío y un 80 % de tasa de sobrevida luego de un cierre completo temprano del cuello uterino). Estos resultados comprueban las ventajas del cierre total temprano del cuello uterino en relación la cerclaje. (Una discusión completa sobre las distintas posibilidades quirúrgicas se puede encontrar en el estudio de Vetter y Kilavuz (2001).)

Algunos colegas combinan los dos procedimientos, es decir, el cierre total del cuello uterino y el cerclaje, lo que, según nuestro conocimiento, no tiene una razón fundamentada.

La prevención de una infección ascendente, que es la causa principal del parto prematuro, es como ya se mencionó anteriormente, la realización del cierre total del cuello uterino, con mucho mejores resultados que el cerclaje. Los resultados están a la vista.

Conclusión

Tomando en cuenta nuestra experiencia y los resultados obtenidos, el cierre total del cuello uterino, y en especial el temprano, es la medida operativa más eficiente para la prevención del los abortos tardíos y partos prematuros, en especial en aquellos casos en los que estas entidades ya se presentaron en embarazos anteriores.

Información sobre el cierre total del cuello uterino

En nuestra página en Internet hay informaciones sobre el cierre total temprano del cuello uterino para las pacientes.

Direcciones

Tenemos a disposición en nuestra página web una lista completa de direcciones de los hospitales en los que se realiza este procedimiento. Continuamente actualizamos esta lista. Si Usted tiene conocimiento de otras instituciones que realizan este procedimiento y que no consten en nuestros archivos, favor contáctenos para incluirla en nuestra página.

Video del “Cierre Total del Cuello Uterino”

Video de TMV un curso completo de la operación. El curso completo de la operación del Cierre Total Del Cuello Uterino esta disponible en forma de un video con comentarios en alemán o inglés por una tarifa pequeña. El beneficio cubre los gastos de la producción.

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Bibliografía

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  Gynäkologe 34: 726–731

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