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Einführung
Grundriss
Risiko-einschätzung
Infektions-screening
Laktobazillen- Schutzsystem
vaginaler pH-Wert
Stadien und Therapie
Messtabelle
Literatur

Frühgeburten-Vermeidungsprogramm (FGVP)

Erich Saling und Monika Schreiber

Einführung

Das von uns 1989 entwickelte und ständig weiter ausgebaute Frühgeburten-Vermeidungs-Programm (Saling et al. 1991, 1999, 2000) basiert primär auf dem Prinzip der Früherkennung von Risikohinweisen auf die häufigste vermeidbare Frühgeburtsursache, nämlich die im Genitaltrakt aufsteigende aszendierende Infektion. Wie die Ergebnisse zeigen, können durch rechtzeitigen Einsatz geeigneter Gegenmaßnahmen deutlich positive Erfolge bei der Vermeidung von Spätaborten und der sehr frühen Frühgeburten erzielt werden.

In diesem Zusammenhang möchten wir besonders darauf hinweisen, dass unser vollständiges Frühgeburten-Vermeidungsprogramm konsequenterweise auch die am besten geeigneten Maßnahmen zur Vermeidung des vorzeitigen Blasensprunges enthalten dürfte, da die aszendierende Infektion die häufigste Ursache für den vorzeitigen Blasensprung ist.

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Grundriss des Frühgeburtenvermeidungs-Programmes

In Tabelle 1 ist das gesamte ärztliche Frühgeburten-Vermeidungsprogramm als Übersicht dargestellt. Die einzelnen Stadien und Maßnahmen werden in den folgenden Abschnitten detailliert besprochen. Im Wesentlichen beruht das Programm auf einer Einschätzung des Frühgeburtsrisikos sowie entsprechenden prophylaktischen oder therapeutischen Maßnahmen

Tabelle 1: Grundriss des ärztlichen Frühgeburten-Vermeidungsprogrammes

 

Grundriss des ärztlichen Frühgeburten-Vermeidungsprogramms

Stadien der FG-Gefährdung, prophylaktische bzw. therapeutische Maßnahmen in Abhängigkeit von diagnostischen Befunden u./o. vorliegender FG-Symptomatik sowie Effizienz von Gegenmaßnahmen

Stadium

Symptome oder Befunde

Prophylaktische bzw. therapeutische Maßnahmen

Effizienz 

1

Potentiell

erhöhtes

Risiko

Anamnestische Belastung

- Mittelgr.   
  
(1 Spätab./Frühgeb.
  < 1500 g o. < 32+0 SSW)

 Kleiner Früher Totaler Muttermund-Verschluss

Optimale

Prognose

- Hochgr. 
  
(= 2 Spätab./Frühgeb.
  < 1500 g o. < 32+0 SSW)

Großer Früher Totaler Muttermund-Verschluss

2

Vor-

Stadium

 der

Gefährdung

Milieu-Störung in der Vagina

- pH u./o.  Dysbiose
  im Nativ-Präparat
  
aber noch

- Kein  Nachweis einer
  Bakteriellen Vaginose,

- Kein  Anhalt für
  Keimaszension,

- Kein  Anhalt für
  vermehrte
  Kontraktionen

Nur hier ist eine alleinige

Lactobacillus-Behandlung sinnvoll

(evlt. in Kombination mit einem milchsäurehaltigen Präparat)

 3

Früh-

Stadium

 der

Gefährdung

Keine vermehrten Kontraktionen

und kein kritischer Zervixbefund

- Nachgewiesene
  vaginale
  Infektion
  
(Bakterielle Vaginose,
  Trichomoniasis,
  Candidose u.a.) 

* * * * * * * * *

- Chlamydien-Nachweis
  in Zervix/Urethra

- Keimnachweis durch
  Eipollavage
  
(z.B. vor TMV)

- Signifikante
  Bakteriurie

Lokale  Therapie

- Antisepsis (z.B.
  Octenidin)

oder
- Antibiose     (z.B.
  Clindamycin)

oder
- Chemother. (z.B.
  Metronidazol)

* * * * * * * * *

Systemische
Antibiotika-
+
lokale Scheidenmilieu-
ansäuerungs-
Therapie

 

 Verordnung

schonender

Maßnahmen,

u.a.

zur

 Verbesserung

des

Immunstatus

 

falls pH

 „Nachkur“

mit

Lactobacillus-

Präparaten

(evtl. in Kombination
mit einem milchsäure-haltigen Präparat)

 

 

 

Noch gute

 Erfolgs-

aussichten

4

Spät-

Stadium

 der

Gefährdung

Vermehrte Kontraktionen
u./o. krit. Zervixbefund

- Nachgewiesene
  Infektion in
  Vagina/Zervix oder
  am Eipol

- Abort-/Frühgeburt-
  symptomatik ohne
  Erregernachweis,
aber
  pos. Entzündungs-
  parameter
  
(z.B. CRP ­, fFN pos.,  
  Leukozytose)

- Keimnachweis im
  Fruchtwasser

 

Kalkulierte
oder
gezielte
systemische Antibiotika-
+
lokale
Scheidenmilieu-
ansäuerungs-
Therapie

 

 

Zuneh-

mend

erfolglos

 

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Anamnestische Risikoeinschätzung

Bei den Risikofaktoren (s. Tabelle 2) ist zwischen anamnestischen Risikofaktoren (vor allem vorangegangene Frühgeburten), Faktoren in der jetzigen Schwangerschaft (z.B. ungünstiger sozialer Status, berufliche oder familiäre Überlastung), sowie kritischen Befunden im jetzigen Schwangerschaftsverlauf zu unterscheiden.

Tabelle 2: Anamnestische oder sonstige Hinweise auf ein erhöhtes Spätabort- oder Frühgeburtsrisiko

 1.  Vorausgegangene Schwangerschaften bzw. Operationen

  • eine oder mehrere Frühgeburten (< 37+0 SSW)
  • ein oder mehrere Spätaborte (= 12+0 SSW)
  • zwei oder mehr Abbrüche
  • Mehrgebärende mit = 4 Entbindungen
  • Konisation

2. Jetzige Schwangerschaft

  • ungünstiger sozialer Status
  • berufliche und/oder familiäre Überforderung
  • Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Zustand nach Fertilitätstherapie
  • Genussmittel- und Drogenmissbrauch
  • Parodontitis

3.  Befunde im Schwangerschaftsverlauf

  • Scheiden-Zervix-Infektion
  • uterine Blutung
  • Placenta praevia
  • Harnwegwegsinfektion, auch asymptomatisch
  • Polyhydramnion
  • vorzeitige Wehentätigkeit
  • kritischer Zervixbefund
  • Diabetes mellitus (schwere Form)
  • ernste organische oder fieberhafte Erkrankung der Mutter
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Infektionsscreening

Bei jeder Vorstellung der Patientin sollte auf Anzeichen einer potentiellen (Milieustörung), einer beginnenden oder bereits fortgeschrittenen Infektion geachtet werden. Hierzu zählt neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung (Fluor vaginalis, Rötung...) vor allem die Messung des vaginalen pH-Wertes (s.u.) Eine Erhöhung des pH-Wertes kann eine sog. Dysbiose, eine Bakterielle Vaginose (BV), seltener auch eine andere Infektion anzeigen. In der klinischen Forschung wird die BV teilweise nach Gramfärbung des Vaginalabstriches entsprechend der Einteilung von Nugent (1991) diagnostiziert. Für die Praxis sind die Diagnosekriterien nach Amsel (1983) ausreichend und praktikabler (s. Tabelle 3).

 

Tabelle 3: Diagnostische Kriterien der Bakteriellen Vaginose nach Amsel (1983)

Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein.

  • pH > 4,5 im vaginalen Ausfluss
  • homogener, grau-weißlicher, nicht flockiger Fluor vaginalis
  • Amingeruch (evtl. Test mit KOH-durchführen)
  • Nachweis von Schlüsselzellen (clue-cells) im Nativpräparat.

Kürzlich haben Donders et al. (2002) vermutet, dass die sog. „Aerobe Vaginitis“ noch häufiger als die BV mit Frühgeburten assoziiert sein könnte. Die Aerobe Vaginitis wird mit aeroben Mikroorganismen, insbesondere B-Streptokokken und E-Coli assoziiert. Wie bei der BV ist im vaginalen Sekret eine verminderte Laktatkonzentration (und damit ein erhöhter pH-Wert) messbar. Sie führt aber im Vergleich zur BV zu einer viel deutlicheren Immunantwort mit z.B. Interleukin-6-Produktion. Hier sind weitere wissenschaftliche Studien dringend erforderlich.

Die Messung des vaginalen pH-Wertes ergibt jedoch meist keinen Hinweis auf andere Infektionen, wie C. trachomatis, N. gonorrhoeae, B-Streptokokken und Candida. Mit einem ähnlich hohen Frühgeburtsrisiko wie die BV sind Infektionen mit Chlamydien verbunden. Auch für Trichomonaden geben einige Autoren ein ähnlich hohes Risiko an (Trichomonaden sind häufig mit einer BV assoziiert und erhöhen das FG-Risiko noch zusätzlich), allerdings sind diese Erkrankungen weniger prävalent. Bei Verdacht sollte gezielt untersucht werden. Bei Frauen mit rezidivierenden vaginalen Infektionen kann sich auch die Erhebung eines Vaginalstatus empfehlen.

Weiterhin können systemische Infektionen sowie Harnwegsinfektionen eine Frühgeburt auslösen, weshalb gezielt nach Symptomen gefragt bzw. untersucht werden sollte. Pilzinfektionen alleine führen in der Regel nicht zu Frühgeburten (zur Übersicht verschiedener Infektionen und ihrer Folgen für Schwangerschaftsverlauf sowie kindliche und mütterliche Morbidität s. Tabelle im Abschnitt „Allgemeines zu Fehl- und Frühgeburten“). 

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Das Laktobazillen-Schutzsystem

Die menschliche Vagina enthält ein Biosystem, in dem unter ungestörten Bedingungen ein Gleichgewicht zwischen Laktobazillen und pathogener Flora besteht. Dieses Biosystem gewährleistet einen guten Schutz gegen die Ausbreitung und Aszension von Erregern in die Gebärmutter. Der Zusammenhang zwischen Laktobazillen und normalem Scheidenmilieu wurde erstmals von Döderlein (1892) beschrieben. Reid (2001) stellte in einem für unsere Belange aufschlussreichen Übersichtsartikel die Rolle von Laktobazillen bei urogenitalen Infektionen dar. Wir nehmen an, dass die dort dargestellten Eigenschaften auch bei der Frühgeburten-Vermeidung relevant sind. Folgende Eigenschaften von Laktobazillen sind bekannt (s. Abb. 1):

  1. Sie produzieren Säuren, vor allem Milchsäure.
  2. Sie produzieren Wasserstoffperoxyd (H2O2), welches Sauerstoff freisetzt (oxydierende und desinfizierende Wirkung). Diese Faktoren, kombiniert mit
  3. Bakteriozinen (selbstproduzierten Metaboliten) hemmen das Wachstum von in der Vagina vorkommenden pathogenen Organismen.
  4. Von Laktobazillen selbstproduzierte Biosurfaktants kleiden die Oberfläche der Vaginawand aus und behindern dadurch die Adhäsion von pathogenen Organismen.

Laktobazillen produzieren auch Koaggregations-Moleküle, die die Ausbreitung von pathogenen Organismen blockieren.

Nicht jeder Stamm von Laktobazillen produziert alle der genannten Faktoren. Daher sind einige Stämme wirksamer gegenüber spezifischen Infektionen als andere. Z.B. haben Frauen mit H2O2-produzierenden Laktobazillen ein geringeres Risiko eine Bakterielle Vaginose zu entwickeln als Frauen, deren Laktobazillen kein H2O2 produzieren (Hillier et al. 1992a). Leider gibt es auch einige Mikroorganismen, deren Wachstum nicht oder nur wenig von Laktobazillen gehemmt wird (z.B. Streptokokken oder Candida). Trotzdem können wir von der Annahme ausgehen, dass Laktobazillen den wichtigsten regulierenden Faktor des vaginalen Milieus darstellen. Die vaginale pH-Messung (s. u.) erlaubt uns damit - wie durch ein Schlüsselloch - Einblicke in den Zustand dieses protektiven Biosystems zu erhalten. Bereits Döderlein (1892) setzte die vaginale pH-Messung zur Unterscheidung zwischen pathologischem und normalem Scheidensekret ein.

Funktionen von Laktobazillen

Abb. 1: Funktionen von Laktobazillen (modifiziert nach Reid 2001) und schlüssellochartiger diagnostischer Einblick in dieses protektive Biosystem durch vaginale pH-Messung

Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Klinische Bedeutung der Laktobazillen

Welche klinische Bedeutung den Laktobazillen und der Messung vaginaler pH-Werte zuzuordnen ist, zeigen beispielsweise die folgenden Ergebnisse: Ernest et al. (1989) haben festgestellt, dass bei mehrfach gemessenem erhöhten vaginalen pH-Wert über 4,5 ein vierfach höheres Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung vor 37+0 SSW besteht, verglichen mit Schwangeren, die normale pH-Werte aufweisen.

Aus einer anderen, von unserer Mitarbeiterin E. Schumacher durchgeführten retrospektiven Auswertung geht hervor: Je früher in der Schwangerschaft die Kinder geboren wurden, um so häufiger wiesen deren Mütter bei der klinischen Aufnahme erhöhte vaginale pH-Werte auf. Bei Geburten unter 32+0 SSW wiesen alle 15 Mütter (100%) erhöhte pH-Werte auf, bei Frühgeburten zwischen 32+0 SSW und 36+6 SSW waren es deutlich weniger, aber immer noch rund 60%; bei einer Entbindung am Termin waren es nur noch 43,5 % (Schumacher 1999). Daraus ist zu schließen, dass das Aszensionsgeschehen gerade bei sehr frühen Frühgeburten besonders häufig eine Rolle zu spielen scheint und dass sich in vielen dieser Fälle die drohende Frühgeburt durch Messung erhöhter pH-Werte erfassen lässt.

Hengst und Mitarb. (1992) verwendeten in einer prospektiven Studie an der Charité bei erhöhten vaginalen pH-Werten Lactobacillus-Präparate: Im Kollektiv der Schwangeren mit primär unauffälligem Schwangerschaftsverlauf, die erhöhte vaginale pH-Werte von > 4,5 aufwiesen und keine azidierende Therapie erhielten, betrug die Zahl der untergewichtigen Kinder 15,1% gegenüber 2,0%, wenn eine ansäuernde Therapie mit Lactobacillus acidophilus-Präparaten erfolgt war.

Normale Flora – Milieustörung - Infektion

In Anlehnung an einige Ergebnisse in der Literatur nehmen wir an, dass der Hauptgrund für die überzeugenden Ergebnisse unseres Programms nicht so sehr die Früherkennung bereits bestehender Infektionen, vielmehr die Früherkennung von Infektions-Vorstadien, nämlich von vaginalen Milieustörungen ist:

  • Hillier et al. (1992b) definierten ein Übergangsstadium zwischen normaler Flora und Bakterieller Vaginose - vgl. auch Schröder (1921). Dieses Übergangsstadium stellten sie bei 16% der untersuchten Schwangeren fest; dagegen hatten 22% der Frauen eine Bakterielle Vaginose und 61% eine normale Flora. Bei den Frauen, die im 2. Trimenon ein solches Übergangsstadium aufwiesen, zeigte sich im 3. Trimenon bei ca. 1/3 ein gleichbleibender Befund, ca. 1/3 der Frauen hatte wieder einen normalen Befund, und ca. 1/3 hatte eine Bakterielle Vaginose entwickelt.
  • In der Studie von Hay et al. (1994) zeigte sich ein erhöhtes Risiko für einen Schwangerschaftsverlust bereits bei Vorliegen des Übergansstadiums.
  • Viehweg et al. (1997) berichteten, dass bereits eine pH-Wert-Erhöhung innerhalb des Normbereiches zu einem erhöhten Risiko für Frühgeburten führt.

Wir haben die ersten Ergebnisse, die darauf hinweisen, dass durch die regelmäßigen pH-Messungen bereits die Milieustörungen erfasst werden und es weniger häufig zu Bakteriellen Vaginosen kommt: Bei 24 Patientinnen, die wegen eines erhöhten pH-Wertes ihren Arzt aufsuchten, wurden 33 Diagnosen erhoben (Mehrfachnennungen waren möglich):

  • 46% der Patientinnen erhielten die Information, dass bei ihnen nur eine vaginale Milieustörung vorlag und noch keine Bakterielle Vaginose.
  • Eine Bakterielle Vaginose wurde nur in 4% der Fälle diagnostiziert.
  • Pilze wurden in 33% der Fälle diagnostiziert, Chlamydien sowie andere Bakterien in je 8%.

Obwohl die Angaben durch die Patientinnen gemacht und uns nicht direkt von den behandelnden Ärzten übermittelt wurden und daher mit Vorsicht zu interpretieren sind, besteht kein Grund, die Ergebnisse im Prinzip in Frage zu stellen.

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Messung des vaginalen pH-Wertes

Die Messung des vaginalen pH-Wertes bildet die Basisuntersuchung des gesamten Frühgeburten-Vermeidungsprogramms. Sie sollte sobald wie möglich in das Routine-Schwangerenvorsorge-Programm sowie in die Mutterschafts-Richtlinien und in den Mutterpass aufgenommen werden.

Als normal ist der pH-Wert nach unseren Untersuchungen bei ungestörtem Schwangerschaftsverlauf anzusehen, wenn er am Introitus vaginae (ca. 2-3 cm tief)

  • apparativ gemessen < 4.2 oder mit
  • Indikatorpapier = 4.4 beträgt.

Um einheitlich zu verfahren empfiehlt es sich, grundsätzlich im unteren Scheidenbereich zu messen. In je höheren Abschnitten man misst - also je näher zum Zervikalkanal - desto höher können die (dann durch das Zervixsekret beeinflussten) pH-Werte sein. Im Zervikalkanal selbst, also im äußeren Muttermund gemessen, liegen bei Frauen mit ungestörtem Schwangerschaftsverlauf mit ca. 6,5 annähernd neutrale pH-Verhältnisse vor.

  • Zur apparativen Messung empfiehlt sich z.B. die Benutzung eines kleinen tragbaren pH-Meters.
  • Als Indikatorpapier empfehlen wir die Testststreifen von Merck (Spezialindikator pH 4,0-7,0; Art.-Nr. 1.09542), da hierbei das Ablesen besonders einfach (und im Vergleich zu anderen Indikatorpapieren farblich am eindeutigsten) ist: Bei normalem pH-Wert, d.h. = 4,4, färbt sich die Messfläche gelb.
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Stadieneinteilung und Therapie

Anamnestische Belastung

Ein potentielles Frühgeburtsrisiko (Stadium 1 in Tabelle 1) besteht bereits bei anamnestischer Belastung. Die am besten geeignete Gegenmaßnahme stellt hier die präventive Durchführung eines Frühen Totalen Muttermund-Verschlusses am Ende des ersten Trimenons dar.

Psychosoziale Belastungen

Seit Jahrzehnten wird von einer Reihe von Autoren immer wieder aufs Neue die Ansicht vertreten, dass die Hauptursache für Frühgeburten soziale Probleme der betreffenden Schwangeren, wie auch psychischer und physischer Stress seien. Natürlich gibt es hier gewisse, lange bekannte Zusammenhänge. „Stress“ kann über verschiedene Mechanismen wirken, zum einen über eine Erhöhung des CRH-Spiegels, aber auch über eine Schwächung des Immunsystems, welche zur leichteren Anfälligkeit für Infekte sowohl genitalen als auch nicht genitalen Ursprungs führt. Nach in unserem Institut durchgeführten Untersuchungen liegen konkrete Hinweise dafür vor, dass bei Frauen mit Frühgeburtssymptomatik, von denen 65% belastende Stresssituationen angegeben hatten, Beeinträchtigungen des Immunstatus bestehen und dadurch möglicherweise aszendierende Infektionen begünstigt werden (Brandt-Niebelschütz et al 1995).

Bei entsprechender Ausschöpfung des Mutterschutzgesetzes kann ein Teil der Schwangeren sowohl vor zu großer physischer Belastung durch ihre Arbeit geschützt, aber evtl. auch bei psychischer Belastung entlastet werden (z.B. durch Krankschreibung, Beratung). Darüber hinausgehende Maßnahmen sind aufwändig, in Einzelfällen sicherlich indiziert und erfolgreich, aber allein schon wegen der Sparzwänge kaum flächendeckend zu realisieren.

Die genauen Zusammenhänge zwischen Stress, beeinträchtigter Immunität, aszendierenden Infektionen und Frühgeburtlichkeit sollten noch wesentlich intensiver erforscht werden. Uns erscheint folgendes Vorgehen für eine breitflächige Prävention von Frühgeburten am aussichtsreichsten:

  • für alle Schwangeren: gezielte Aufklärung und sehr früh einsetzende präventiv-medizinische Maßnahmen, wie sie in unserem Frühgeburten-Vermeidungsprogramm enthalten sind, insbesondere die Teilnahme an der Selbstvorsorge-Aktion für Schwangere sowie
  • bei entsprechender Indikation: intensivierte Betreuung durch Arzt bzw. Hebamme und ggf. psychologische bzw. psychosoziale Unterstützung.

Vaginale Milieustörung

Eine starke Ansäuerung, also eine hohe Azidität im vaginalen Milieu, wie sie normalerweise vorliegen sollte, geht zwar nicht mit einem ganz sicheren, aber einem doch sehr wirkungsvollen natürlichen Schutz gegen aszendierende Infektionen einher. Und je früher im gesamten Frühgeburtsgeschehen Abweichungen bzw. Störungen in ihren Frühstadien erkannt werden, um so bessere Chancen bestehen, geeignete Gegenmaßnahmen zu treffen und damit Spätaborte und Frühgeburten zu vermeiden. Der erste wichtige Schritt in der Routinediagnostik in unserem Frühgeburten-Vermeidungsprogramm ist daher die Messung des vaginalen pH-Wertes (s.o.).

Ein wichtiges, konkretes Vorstadium der Gefährdung (Stadium 2 in Tabelle 1) stellt die Milieustörung in der Vagina der Schwangeren dar, ohne dass bereits Anhalt für eine Bakterielle Vaginose oder eine andere vaginale Infektion bestünde, zumeist erkennbar am Anstieg der pH-Werte oder an einer „Dysbiose“ im Nativpräparat. Dieses Frühstadium ist das Haupteinsatzgebiet der Selbst-Vorsorge-Aktion für Schwangere (SVA), und es bietet durch Früherkennung und Frühbehandlung von Störungen die besten Erfolgsaussichten, Frühgeburten zu vermeiden.

Therapie: Sofern nur eine Milieustörung der vaginalen Flora besteht, also:

  • der pH-Wert = 4.7 (mit Indikatorstreifen gemessen) beträgt und/oder im Nativpräparat eine Dybiose erkennbar ist
  • noch keine konkreten Hinweise auf eine bestehende Infektion (zumeist Bakterielle Vaginose) vorliegen und
  • noch keine Frühgeburtssymptomatik (wie vermehrte Kontraktionen bzw. vorzeitige Wehentätigkeit u./o. kritischer Zervixbefund) besteht,

ist die alleinige Lactobacillus acidophilus-Therapie sinnvoll, um wieder normale Aziditätsverhältnisse in der Scheide zu erreichen. Z.B. zeigen die Ergebisse von Hengst et al. (1992) bei Schwangeren mit erhöhten vaginalen pH-Werten den günstigeren Schwangerschaftsausgang nach einer Therapie mit Lactobacillus-Präparaten. Wir empfehlen eine Verordnung von Lactobacillus-Präparaten für 7 Tage. Bei normalisierten pH-Werten kann dann mit den Gaben langsam ausgeschlichen werden. Nach unseren Erfahrungen dauert es in der Regel 2-8 Tage, bis sich die pH-Werte wieder normalisiert haben. Deshalb kann man bei Risikopatientinnen parallel zur Lactobacillus-Gabe eine Ansäuerung mit Milchsäurepräparaten durchführen (z.B. Lactobacillus-Präparat abends und Milchsäure-Präparat morgens), um sofort ein saures Milieu herzustellen. Der zusätzliche Nutzen dieser Maßnahme ist im Bezug auf Frühgeburtenvermeidung allerdings noch nicht durch gezielte Studien belegt.

Vaginale Infektion

Liegen Hinweise auf eine lokale Infektion in der Vagina vor, aber besteht noch keine Frühgeburtssymptomatik (Stadium 3 in Tabelle 1) ist die Gefährdung bereits konkreter. In diesen Fällen empfehlen wir:

  • Bei Bakterieller Vaginose: lokale Therapie mit Clindamycin oder Metronidazol
  • Bei Nachweis von Chlamydien in Zervix oder Urethra: bei Schwangeren systemische Therapie mit Erythromycin 1,5-2 g/Tag (wegen der besseren Verträglichkeit empfiehlt sich Erythromycin-Succinat)
  • Bei Bakteriurie (signifikante Bakteriurie > 100.000 Erreger/ml): systemische Antibiotika-Therapie, nach Möglichkeit nach Antibiogramm
  • Bei anderen Infektionen: spezifische Therapie

Falls angezeigt, empfiehlt sich auch eine Verordnung psychisch und physisch schonender Maßnahmen; hierbei handelt es sich um einen Versuch, dadurch den Immunstatus zu verbessern.

Nach jeder lokalen oder systemischen Chemo- bzw. Antibiotikatherapie empfiehlt sich, falls die vaginalen pH-Werte ansteigen, eine „Nachkur“ mit einem Lactobacillus-Präparat, um die häufig durch die Therapie in Mitleidenschaft gezogene Vaginalflora wieder zu normalisieren. Außerdem sollte eine vaginale Candidose ausgeschlossen werden.

 Die Erfolgschancen sind im Stadium 3 zwar noch gut, aber im Vergleich zu den vorher genannten Stadien bereits reduziert.

Problemfall rezidivierende vaginale Infektionen:

Lokale Desinfektion

Bei rezidivierenden vaginalen Infektionen, insbesondere Pilzinfektionen und Bakterieller Vaginose kann eine lokale desinfizierende Behandlung mit Octenidin besser sein als eine antibiotische Therapie, da sie die Laktobazillenflora weniger ungünstig beeinflusst. Eine systemische Antibiotika-Therapie hat zudem noch den Nachteil, auch die für Immunfragen wichtige Darmflora zu beeinträchtigen.

Vaginalstatus

Da Frauen mit H2O2-produzierenden Laktobazillen ein geringeres Risiko haben, eine Bakterielle Vaginose zu entwickeln als Frauen, deren Laktobazillen kein H2O2 produzieren (Hillier et al. 1992a), kann bei rez. vaginalen Infektionen auch die Erhebung eines Vaginalstatus und dann eine entsprechende spezifische Therapie angezeigt sein.

Impfung

Als prophylaktische Maßnahme, insbesondere bei rezidivierenden bakteriellen Vaginosen, kommt auch eine Impfung mit Gynatren® bzw. Solco-Trichovac® in Frage (z.B. Rüttgers 1988, Sibulet 1991). Der Impfstoff richtet sich gegen abnorme Laktobazillenstämme und beeinträchtigt die physiologische Laktobazillenflora nicht, sondern führt im Gegenteil meist zu einer Erholung der physiologischen Flora. Wir konnten damit bei zahlreichen Frauen eine deutliche Abnahme der Rezidivhäufigkeit erzielen - einige Frauen scheinen auf die Impfung allerdings nicht befriedigend anzusprechen (vgl. auch Rüttgers 1988). Die Impfung sollte nur vor der (nächsten) Schwangerschaft durchgeführt werden, da bislang keine ausreichende Erfahrung über eine Anwendung in der Schwangerschaft vorliegt. Außerdem werden die Kosten in der Regel nicht von den Kassen getragen.

Frühgeburtssymptomatik

Besteht bereits Frühgeburtssymptomatik (Stadium 4 in Tabelle 1) in Form von:

  • vermehrten Kontraktionen bzw. vorzeitigen Wehen
  • und/oder eines kritischen Zervixbefundes
  • und/oder bestehen Anzeichen einer Infektion (entweder können mikroskopisch oder kulturell im Genitaltrakt reichlich pathogene Erreger nachgewiesen werden oder wenn andere Infektionsparameter wie CRP, fFN etc. positiv ausfallen)

dann sollte eine kalkulierte antibiotische Breitband-Therapie, z. B. Clindamycin oral oder - bei bekannten Erregern - eine gezielte antibiotische Therapie nach dem Antibiogramm durchgeführt werden. Außerdem empfiehlt sich die Verordnung psychisch und physisch schonender Maßnahmen. In Anschluss an die chemotherapeutische oder antibiotische Therapie sollte ggf. eine „Nachkur“ mit einem Laktobacillus-Präparat erfolgen (s.o.).

Die Einweisung zur stationären Behandlung dürfte in der Mehrzahl dieser Fälle dringend indiziert sein. Die Chancen, Frühgeburten zu vermeiden, nehmen nun aber laufend ab.

Hauptsächlich in dieses Spätstadium des Frühgeburtsentstehungsprozesses gehören die immunologischen und biochemischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, über die seit einigen Jahren so viel berichtet wird. Aus dieser Feststellung lässt sich auch folgern, dass die meisten hierauf beruhenden Maßnahmen zur Vermeidung von Frühgeburten spät, oft zu spät, erfolgen.

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Einlegeblatt für den Mutterpass

Um den Einsatz, besonders des diagnostischen Teiles des Programms, in der frauenärztlichen Praxis zu erleichtern, haben wir für interessierte Kolleginnen und Kollegen ein Einlageblatt für den Mutterpass entwickelt, das Sie sich gerne ausdrucken und verwenden können.

 Tabelle 4: Einlegeblatt für den Mutterpass als PDF-Datei (Adobe Reader benötigt)

Einlegeblatt für den Mutterpass

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Literatur:

  1. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KCS, Eschenbach D, Holmes KK (1983) Nonspecific vaginitis. Am J Med 74: 14-22
  2. Döderlein; A.: Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber. Eduard Besold, Leipzig (1892)
  3. Donders G G G, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B (2002): Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. Br J Obstet Gynaecol 109: 34-43
  4. Ernest, J. M., Meis, J., Moore, M. L., et al.: A Marker of preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 74 (1989) 734
  5. Hay, P. E., Lamont, R. F., Taylor-Robinson, D., Morgan, D. J., Ison, C., Pearson, J.: Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 308 (1994) 295-298
  6. Hengst P, Uhlig B, Bollmann R, Kokott Th (1992): Nutzen der vaginalen pH-Messung zur Frühgeburtsvermeidung. Ergebnisse einer prospektiven Studie.
    Z Geburtshilfe Perinat 196: 238-241
  7. Hillier, S. L., Krohn, M. A., Klebanoff, S. J., Eschenbach, D. A.: The relationship of hydrogen peroxide producing lactobacilli to bacterial vaginosis and genital microflora in pregnant women. Obstet Gynecol 79 (3) (1992a) 369-373
  8. Hillier, S. L., Krohn, M. A., Nugent, R. P., Gibbs, R. S.: Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women. Am J Obstet Gynecol 166 (1992b) 938-944
  9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL (1991): Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation.
    J Clin Microbiol 29: 297-301
  10. Reid, G.: Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection. Am J Clin Nutr 73 (suppl) (2001) 437S-443S
  11. Rüttgers H (1988): Bacterial Vagnitis: Protection against Infection and Secretory Immunglobulin Levels in the Vagina after Immunization therapy with Gynatren®. Gynecol Obstet Invest 26: 240-249.
  12. Saling E, Brandt-Niebelschütz S, Schmitz C (1991): Vermeidung von Spätaborten und risikoreichen Frühgeburten - für die Routine geeignete Maßnahmen. Z Geburtshilfe Perinat 195: 209-221
  13. Saling E, Al-Taie T, Lüthje J (1999): Frühgeburtenvermeidungsprogramm. Zusammenarbeit zwischen Arzt, Hebamme und Patientin.
    Gynäkologe 32: 39-45
  14. Saling E, Al-Taie T, Schreiber M: Vermeidung sehr früher Frühgeburten - Aktueller Stand. Frauenarzt 41 (8): 952-964 (2000)
  15. Schröder, R.: Zur Pathogenese und Klinik des vaginalen Fluors. Zentralbl Gynaecol 38 (1921) 1350-1361
  16. Schumacher, E.: Infektionsbezogene diagnostische Parameter bei Patientinnen mit Frühgeburtsymptomatik. Dissertation an der Freien Universität Berlin (1999)
  17. Siboulet A: Vaccination against nonspecific bacterial vaginosis. Gynäkol Rundsch 31: 153-159 (1991)
  18. Viehweg, B., Junghans, U., Stephan, H., Voigt, T., Faber, R.: Der Nutzen vaginaler pH-Messungen für die Erkennung potentieller Frühgeburten. Zentralbl Gynäkol 119 (1997) 33-37

 

Weitere Literatur zum Thema Frühgeburt und Frühgeburtenvermeidung

 

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Diese Seite wurde zuletzt bearbeitet am 26.04.2011.