Frühgeburten-Vermeidungsprogramm (FGVP) |
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EinführungDas von uns 1989 entwickelte und ständig weiter ausgebaute Frühgeburten-Vermeidungs-Programm (Saling et al. 1991, 1999, 2000) basiert primär auf dem Prinzip der Früherkennung von Risikohinweisen auf die häufigste vermeidbare Frühgeburtsursache, nämlich die im Genitaltrakt aufsteigende aszendierende Infektion. Wie die Ergebnisse zeigen, können durch rechtzeitigen Einsatz geeigneter Gegenmaßnahmen deutlich positive Erfolge bei der Vermeidung von Spätaborten und der sehr frühen Frühgeburten erzielt werden. In diesem Zusammenhang möchten wir besonders darauf hinweisen, dass unser vollständiges Frühgeburten-Vermeidungs-Programm konsequenterweise auch die am besten geeigneten Maßnahmen zur Vermeidung des vorzeitigen Blasensprunges enthalten dürfte, da die aszendierende Infektion die häufigste Ursache für den vorzeitigen Blasensprung ist. |
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Grundriss des Frühgeburtenvermeidungs-ProgrammesIn Tabelle 1 ist das gesamte ärztliche Frühgeburten-Vermeidungsprogramm als Übersicht dargestellt. Die einzelnen Stadien und Maßnahmen werden in den folgenden Abschnitten detailliert besprochen. Im Wesentlichen beruht das Programm auf einer Einschätzung des Frühgeburtsrisikos sowie entsprechenden prophylaktischen oder therapeutischen Maßnahmen Tabelle 1: Grundriss des ärztlichen Frühgeburten-Vermeidungsprogrammes |
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Anamnestische RisikoeinschätzungBei den Risikofaktoren (s. Tabelle 2) ist zwischen anamnestischen Risikofaktoren (vor allem vorangegangene Frühgeburten), Faktoren in der jetzigen Schwangerschaft (z. B. ungünstiger sozialer Status, berufliche oder familiäre Überlastung), sowie kritischen Befunden im jetzigen Schwangerschaftsverlauf zu unterscheiden. Tabelle 2: Anamnestische oder sonstige Hinweise auf ein erhöhtes Spätabort- oder Frühgeburtsrisiko 1. Vorausgegangene Schwangerschaften bzw. Operationen
2. Jetzige Schwangerschaft
3. Befunde im Schwangerschaftsverlauf
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InfektionsscreeningBei jeder Vorstellung der Patientin sollte auf Anzeichen einer potentiellen (Milieustörung), einer beginnenden oder bereits fortgeschrittenen Infektion geachtet werden. Hierzu zählt neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung (Fluor vaginalis, Rötung...) vor allem die Messung des vaginalen pH-Wertes (s.u.) Eine Erhöhung des pH-Wertes kann eine sog. Dysbiose, eine Bakterielle Vaginose (BV), seltener auch eine andere Infektion anzeigen. In der klinischen Forschung wird die BV teilweise nach Gramfärbung des Vaginalabstriches entsprechend der Einteilung von Nugent (1991) diagnostiziert. Für die Praxis sind die Diagnosekriterien nach Amsel (1983) ausreichend (s. Tabelle 3).
Tabelle 3: Diagnostische Kriterien der Bakteriellen Vaginose nach Amsel (1983) Mindestens drei der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein.
Donders et al. haben vermutet, dass die sog. „Aerobe Vaginitis“ noch häufiger als die BV mit Frühgeburten assoziiert sein könnte. Die Aerobe Vaginitis wird mit aeroben Mikroorganismen, insbesondere B-Streptokokken und E. coli assoziiert. Wie bei der BV ist im vaginalen Sekret eine verminderte Laktatkonzentration (und damit ein erhöhter pH-Wert) messbar. Sie führt aber im Vergleich zur BV zu einer viel deutlicheren Immunantwort mit z. B. Interleukin-6-Produktion. Hier sind weitere wissenschaftliche Studien dringend erforderlich. Die Messung des vaginalen pH-Wertes ergibt jedoch meist keinen Hinweis auf andere Infektionen, wie C. trachomatis, N. gonorrhoeae, B-Streptokokken und Candida. Mit einem ähnlich hohen Frühgeburtsrisiko wie die BV sind Infektionen mit Chlamydien verbunden. Auch für Trichomonaden geben einige Autoren ein ähnlich hohes Risiko an (Trichomonaden sind häufig mit einer BV assoziiert und erhöhen das FG-Risiko noch zusätzlich), allerdings sind diese Erkrankungen weniger prävalent. Bei Verdacht sollte gezielt untersucht werden. Bei Frauen mit rezidivierenden vaginalen Infektionen kann sich auch die Erhebung eines Vaginalstatus empfehlen. Weiterhin können systemische Infektionen sowie Harnwegsinfektionen eine Frühgeburt auslösen, weshalb gezielt nach Symptomen gefragt bzw. untersucht werden sollte. Pilzinfektionen alleine führen in der Regel nicht zu Frühgeburten. |
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Das Laktobazillen-SchutzsystemDie menschliche Vagina enthält ein Biosystem, in dem unter ungestörten Bedingungen ein Gleichgewicht zwischen Laktobazillen und pathogener Flora besteht. Dieses Biosystem gewährleistet einen guten Schutz gegen die Ausbreitung und Aszension von Erregern in die Gebärmutter. Der Zusammenhang zwischen Laktobazillen und normalem Scheidenmilieu wurde erstmals von Döderlein (1892) beschrieben. Reid (2001) stellte in einem für unsere Belange aufschlussreichen Übersichtsartikel die Rolle von Laktobazillen bei urogenitalen Infektionen dar. Wir nehmen an, dass die dort dargestellten Eigenschaften auch bei der Frühgeburten-Vermeidung relevant sind. Folgende Eigenschaften von Laktobazillen sind bekannt (s. Abb. 1):
Laktobazillen produzieren auch Koaggregations-Moleküle, die die Ausbreitung von pathogenen Organismen blockieren. Nicht jeder Stamm von Laktobazillen produziert alle der genannten Faktoren. Daher sind einige Stämme wirksamer gegenüber spezifischen Infektionen als andere. Z. B. haben Frauen mit H2O2-produzierenden Laktobazillen ein geringeres Risiko eine Bakterielle Vaginose zu entwickeln als Frauen, deren Laktobazillen kein H2O2 produzieren (Hillier et al. 1992a). Leider gibt es auch einige Mikroorganismen, deren Wachstum nicht oder nur wenig von Laktobazillen gehemmt wird (z. B. Streptokokken oder Candida). Trotzdem können wir von der Annahme ausgehen, dass Laktobazillen den wichtigsten regulierenden Faktor des vaginalen Milieus darstellen. Die vaginale pH-Messung (s. u.) erlaubt uns damit – wie durch ein Schlüsselloch – Einblicke in den Zustand dieses protektiven Biosystems zu erhalten. Bereits Döderlein (1892) setzte die vaginale pH-Messung zur Unterscheidung zwischen pathologischem und normalem Scheidensekret ein.
Klinische Bedeutung der LaktobazillenWelche klinische Bedeutung den Laktobazillen und der Messung vaginaler pH-Werte zuzuordnen ist, zeigen beispielsweise die folgenden Ergebnisse: Ernest et al. (1989) haben festgestellt, dass bei mehrfach gemessenem erhöhten vaginalen pH-Wert über 4,5 ein vierfach höheres Risiko für einen vorzeitigen Blasensprung vor 37+0 SSW besteht, verglichen mit Schwangeren, die normale pH-Werte aufweisen. Aus einer anderen, von unserer Mitarbeiterin E. Schumacher durchgeführten retrospektiven Auswertung geht hervor: Je früher in der Schwangerschaft die Kinder geboren wurden, um so häufiger wiesen deren Mütter bei der klinischen Aufnahme erhöhte vaginale pH-Werte auf. Bei Geburten unter 32+0 SSW wiesen alle 15 Mütter (100 %) erhöhte pH-Werte auf, bei Frühgeburten zwischen 32+0 SSW und 36+6 SSW waren es deutlich weniger, aber immer noch rund 60 %; bei einer Entbindung am Termin waren es nur noch 43,5 % (Schumacher 1999). Daraus ist zu schließen, dass das Aszensionsgeschehen gerade bei sehr frühen Frühgeburten besonders häufig eine Rolle zu spielen scheint und dass sich in vielen dieser Fälle die drohende Frühgeburt durch Messung erhöhter pH-Werte erfassen lässt. Hengst und Mitarb. (1992) verwendeten in einer prospektiven Studie an der Charité bei erhöhten vaginalen pH-Werten Lactobacillus-Präparate: Im Kollektiv der Schwangeren mit primär unauffälligem Schwangerschaftsverlauf, die erhöhte vaginale pH-Werte von > 4,5 aufwiesen und keine azidierende Therapie erhielten, betrug die Zahl der untergewichtigen Kinder 15,1 % gegenüber 2,0 %, wenn eine ansäuernde Therapie mit Lactobacillus-Präparaten erfolgt war. Normale Flora – Milieustörung – InfektionIn Anlehnung an einige Ergebnisse in der Literatur nehmen wir an, dass der Hauptgrund für die überzeugenden Ergebnisse unseres Programms nicht so sehr die Früherkennung bereits bestehender Infektionen, vielmehr die Früherkennung von Infektions-Vorstadien, nämlich von vaginalen Milieustörungen ist:
Wir haben die ersten Ergebnisse, die darauf hinweisen, dass durch die regelmäßigen pH-Messungen bereits die Milieustörungen erfasst werden und es weniger häufig zu Bakteriellen Vaginosen kommt: Bei 24 Patientinnen, die wegen eines erhöhten pH-Wertes ihren Arzt aufsuchten, wurden 33 Diagnosen erhoben (Mehrfachnennungen waren möglich):
Obwohl die Angaben durch die Patientinnen gemacht und uns nicht direkt von den behandelnden Ärzten übermittelt wurden und daher mit Vorsicht zu interpretieren sind, besteht kein Grund, die Ergebnisse im Prinzip in Frage zu stellen. |
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Messung des vaginalen pH-WertesDie Messung des vaginalen pH-Wertes bildet die Basisuntersuchung des gesamten Frühgeburten-Vermeidungsprogramms. Sie sollte sobald wie möglich in das Routine-Schwangerenvorsorge-Programm sowie in die Mutterschafts-Richtlinien und in den Mutterpass aufgenommen werden. Als normal ist der pH-Wert nach unseren Untersuchungen bei ungestörtem Schwangerschaftsverlauf anzusehen, wenn er am Introitus vaginae (ca. 2–3 cm tief)
Um einheitlich zu verfahren empfiehlt es sich, grundsätzlich im unteren Scheidenbereich zu messen. In je höheren Abschnitten man misst – also je näher zum Zervikalkanal – desto höher können die (dann durch das Zervixsekret beeinflussten) pH-Werte sein. Im Zervikalkanal selbst, also im äußeren Muttermund gemessen, liegen bei Frauen mit ungestörtem Schwangerschaftsverlauf mit ca. 6,5 annähernd neutrale pH-Verhältnisse vor.
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Stadieneinteilung und TherapieAnamnestische BelastungEin potentielles Frühgeburtsrisiko (Stadium 1 in Tabelle 1) besteht bereits bei anamnestischer Belastung. Die am besten geeignete Gegenmaßnahme stellt hier die präventive Durchführung eines Frühen Totalen Muttermund-Verschlusses am Ende des ersten Trimenons dar. Psychosoziale BelastungenSeit Jahrzehnten wird von einer Reihe von Autoren immer wieder aufs Neue die Ansicht vertreten, dass die Hauptursache für Frühgeburten soziale Probleme der betreffenden Schwangeren, wie auch psychischer und physischer Stress seien. Natürlich gibt es hier gewisse, lange bekannte Zusammenhänge. „Stress“ kann über verschiedene Mechanismen wirken, zum einen über eine Erhöhung des CRH-Spiegels, aber auch über eine Schwächung des Immunsystems, welche zur leichteren Anfälligkeit für Infekte sowohl genitalen als auch nicht genitalen Ursprungs führt. Nach in unserem Institut durchgeführten Untersuchungen liegen konkrete Hinweise dafür vor, dass bei Frauen mit Frühgeburtssymptomatik, von denen 65 % belastende Stresssituationen angegeben hatten, Beeinträchtigungen des Immunstatus bestehen und dadurch möglicherweise aszendierende Infektionen begünstigt werden (Brandt-Niebelschütz et al 1995). Bei entsprechender Ausschöpfung des Mutterschutzgesetzes kann ein Teil der Schwangeren sowohl vor zu großer physischer Belastung durch ihre Arbeit geschützt, aber evtl. auch bei psychischer Belastung entlastet werden (z. B. durch Krankschreibung, Beratung). Darüber hinausgehende Maßnahmen sind aufwändig, in Einzelfällen sicherlich indiziert und erfolgreich, aber allein schon wegen der Sparzwänge kaum flächendeckend zu realisieren. Die genauen Zusammenhänge zwischen Stress, beeinträchtigter Immunität, aszendierenden Infektionen und Frühgeburtlichkeit sollten noch wesentlich intensiver erforscht werden. Uns erscheint folgendes Vorgehen für eine breitflächige Prävention von Frühgeburten am aussichtsreichsten:
Vaginale MilieustörungEine starke Ansäuerung, also eine hohe Azidität im vaginalen Milieu, wie sie normalerweise vorliegen sollte, geht zwar nicht mit einem ganz sicheren, aber einem doch sehr wirkungsvollen natürlichen Schutz gegen aszendierende Infektionen einher. Und je früher im gesamten Frühgeburtsgeschehen Abweichungen bzw. Störungen in ihren Frühstadien erkannt werden, um so bessere Chancen bestehen, geeignete Gegenmaßnahmen zu treffen und damit Spätaborte und Frühgeburten zu vermeiden. Der erste wichtige Schritt in der Routinediagnostik in unserem Frühgeburten-Vermeidungsprogramm ist daher die Messung des vaginalen pH-Wertes (s.o.). Ein wichtiges, konkretes Vorstadium der Gefährdung (Stadium 2 in Tabelle 1) stellt die Milieustörung in der Vagina der Schwangeren dar, ohne dass bereits Anhalt für eine Bakterielle Vaginose oder eine andere vaginale Infektion bestünde, zumeist erkennbar am Anstieg der pH-Werte oder an einer „Dysbiose“ im Nativpräparat. Dieses Frühstadium ist das Haupteinsatzgebiet der Selbst-Vorsorge-Aktion für Schwangere (SVA), und es bietet durch Früherkennung und Frühbehandlung von Störungen die besten Erfolgsaussichten, Frühgeburten zu vermeiden. Therapie: Sofern nur eine Milieustörung der vaginalen Flora besteht, also:
ist die alleinige Lactobacillus-Therapie sinnvoll, um wieder normale Aziditätsverhältnisse in der Scheide zu erreichen. Z. B. zeigen die Ergebnisse von Hengst et al. (1992) bei Schwangeren mit erhöhten vaginalen pH-Werten den günstigeren Schwangerschaftsausgang nach einer Therapie mit Lactobacillus-Präparaten. Wir empfehlen eine Verordnung von Lactobacillus-Präparaten für 7 Tage. Bei normalisierten pH-Werten kann dann mit den Gaben langsam ausgeschlichen werden. Nach unseren Erfahrungen dauert es in der Regel 2–8 Tage, bis sich die pH-Werte wieder normalisiert haben. Deshalb kann man bei Risikopatientinnen parallel zur Lactobacillus-Gabe eine Ansäuerung mit Milchsäurepräparaten durchführen (z. B. Lactobacillus-Präparat abends und Milchsäure-Präparat morgens), um sofort ein saures Milieu herzustellen. Der zusätzliche Nutzen dieser Maßnahme ist im Bezug auf Frühgeburtenvermeidung allerdings noch nicht durch gezielte Studien belegt. Vaginale InfektionLiegen Hinweise auf eine lokale Infektion in der Vagina vor, aber besteht noch keine Frühgeburtssymptomatik (Stadium 3 in Tabelle 1) ist die Gefährdung bereits konkreter. In diesen Fällen empfehlen wir:
Falls angezeigt, empfiehlt sich auch eine Verordnung psychisch und physisch schonender Maßnahmen; hierbei handelt es sich um einen Versuch, dadurch den Immunstatus zu verbessern. Nach jeder lokalen oder systemischen Chemo- bzw. Antibiotikatherapie empfiehlt sich, falls die vaginalen pH-Werte ansteigen, eine „Nachkur“ mit einem Lactobacillus-Präparat, um die häufig durch die Therapie in Mitleidenschaft gezogene Vaginalflora wieder zu normalisieren. Außerdem sollte eine vaginale Candidose ausgeschlossen werden. Die Erfolgschancen sind im Stadium 3 zwar noch gut, aber im Vergleich zu den vorher genannten Stadien bereits reduziert. Problemfall rezidivierende vaginale Infektionen: Lokale Desinfektion Bei rezidivierenden vaginalen Infektionen, insbesondere Pilzinfektionen und Bakterieller Vaginose kann eine lokale desinfizierende Behandlung mit einem Octenidin-Präparat besser sein als eine antibiotische Therapie, da sie die Lactobacillus-Flora weniger ungünstig beeinflusst. Eine systemische Antibiotika-Therapie hat zudem noch den Nachteil, auch die für Immunfragen wichtige Darmflora zu beeinträchtigen. Vaginalstatus Da Frauen mit H2O2-produzierenden Laktobazillen ein geringeres Risiko haben, eine Bakterielle Vaginose zu entwickeln als Frauen, deren Laktobazillen kein H2O2 produzieren (Hillier et al. 1992a), kann bei rez. vaginalen Infektionen auch die Erhebung eines Vaginalstatus und dann eine entsprechende spezifische Therapie angezeigt sein. „Impfung“ Als prophylaktische Maßnahme, insbesondere bei
rezidivierenden Bakteriellen Vaginosen, kommt auch eine sog.
„Impfung“ mit Gynatren® bzw. SolcoTrichovac® in Frage
(z. B. Rüttgers 1988, Siboulet 1991).
Die Medikamente richten sich gegen abnorme Lactobacillus-Stämme
und beeinträchtigen die physiologische Lactobacillus-Flora nicht,
sondern führen im Gegenteil meist zu einer Erholung der physiologischen
Flora. FrühgeburtssymptomatikBesteht bereits Frühgeburtssymptomatik (Stadium 4 in Tabelle 1) in Form von:
dann sollte eine kalkulierte antibiotische Breitband-Therapie, z. B. Clindamycin oral oder – bei bekannten Erregern – eine gezielte antibiotische Therapie nach dem Antibiogramm durchgeführt werden. Außerdem empfiehlt sich die Verordnung psychisch und physisch schonender Maßnahmen. In Anschluss an die chemotherapeutische oder antibiotische Therapie sollte ggf. eine „Nachkur“ mit einem Laktobacillus-Präparat erfolgen (s.o.). Die Einweisung zur stationären Behandlung dürfte in der Mehrzahl dieser Fälle dringend indiziert sein. Die Chancen, Frühgeburten zu vermeiden, nehmen nun aber laufend ab. Hauptsächlich in dieses Spätstadium des Frühgeburtsentstehungsprozesses gehören die immunologischen und biochemischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, über die seit einigen Jahren so viel berichtet wird. Aus dieser Feststellung lässt sich auch folgern, dass die meisten hierauf beruhenden Maßnahmen zur Vermeidung von Frühgeburten spät, oft zu spät, erfolgen. |
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Einlegeblatt für den MutterpassUm den Einsatz, besonders des diagnostischen Teiles des Programms, in der frauenärztlichen Praxis zu erleichtern, haben wir für interessierte Kolleginnen und Kollegen ein Einlegeblatt für den Mutterpass entwickelt, das Sie sich gerne ausdrucken und verwenden können. Tabelle 4: Einlegeblatt für den Mutterpass als PDF-Datei |
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Literatur
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