Wenn Sie an der Selbstvorsorge-Aktion für Schwangere (SVA) teilnehmen möchten, können Sie die Untersuchungshandschuhe zur Selbstmessung des Scheiden-pH-Wertes und das Informationsmaterial mit diesem Formular direkt bei uns zu unserem Selbstkostenpreis erhalten.

Wir weisen darauf hin, dass Sie sich mit der Teilnahme an der SVA verpflichten, uns den ausgefüllten Fragebogen zu übermitteln und wir Ihre Daten – unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht – zu wissenschaftlichen Zwecken auswerten.

Im Rahmen der SVA stellen wir die Handschuhe (1 Packung à 50 Stück) zum Selbstkostenpreis zur Verfügung. Dieser beträgt

• bei Versand innerhalb von Deutschland: 35,-  EUR,
• bei Versand ins europäische Ausland:   37,60 EUR.
• Versand ins außereuropäische Ausland ist uns leider nicht möglich.

Wenn Sie an der SVA teilnehmen möchten, füllen Sie bitte das Formular unten aus und überweisen Sie den Betrag unter Angabe Ihres Namens und Ihrer Adresse auf folgendes Konto:

Alle Gebühren gehen zu Ihren Lasten.

Sobald der Betrag auf unserem Konto gutgeschrieben wurde, schicken wir Ihnen die Handschuhe und die Infobroschüre sowie den Fragebogen zu. In der Regel dauert es 7-10 Tage ab Überweisung, bis Sie die Materialien erhalten. Ein Versand vor Erhalt der Zahlung ist uns leider nicht möglich. Wir bitten um Ihr Verständnis.

Um Ihren Teilnahmewunsch bearbeiten zu können, bitten wir, die vorgesehen Felder auszufüllen (Die mit * gekennzeichneten Felder bitte auf jeden Fall ausfüllen, die anderen Angaben sind freiwillig).

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