Früher Totaler Muttermund-Verschluss (FTMV)

Was ist ein Früher Totaler Muttermund-Verschluss?

Bei dem Totalen Muttermund-Verschluss wird der Gebärmuttermund operativ durch Zunähen und anschließendes Zusammenwachsen vollständig verschlossen (im Gegensatz zur weit weniger wirksamen Cerclage, bei der der Muttermund nur enger gestellt wird, s. Abbildung 1). Durch den Muttermund-Verschluss wird ein Aufsteigen von Keimen aus der Scheide in die Gebärmutter durch die gesetzte Barriere verhindert (nicht so durch eine Cerclage). Beim „Frühen“ Totalen Muttermund-Verschluss erfolgt der Verschluss möglichst mit 12 vollendeten Schwangerschaftswochen (SSW) (oder kurz danach), und noch bevor anatomische Veränderungen am Gebärmutterhals feststellbar sind.

	Abb. 1: Vergleich zwischen Muttermund-Verschluss und Cerclage Bitte klicken Sie auf das Miniaturbild.

Achtung!
Nicht alles was „Muttermund-Verschluss“ genannt wird, ist tatsächlich ein Muttermund-Verschluss nach Saling !
Der Muttermund kann nur dann vollständig zusammenwachsen, wenn die oberflächlichen Hautschichten vor dem Vernähen entfernt werden. Wenn dies nicht erfolgt, so handelt es sich nicht um einen Muttermund-Verschluss nach Saling, sondern letztlich um eine Form der Cerclage.

Wir kamen beide nach FTMV zur Welt.

Wem empfehlen wir einen Frühen Totalen Muttermund-Verschluss?

Die Ursachen für Fehlgeburten und Frühgeburten sind vielfältig. Insbesondere haben Fehlgeburten in der frühen Schwangerschaft häufig andere Ursachen als Fehlgeburten im mittleren Schwangerschaftsdrittel oder als Frühgeburten. Im Zeitraum zwischen 12 und 32 Schwangerschaftswochen stellen aufsteigende genitale Infektionen die Hauptursache für Fehl- bzw. Frühgeburten dar und führen beispielsweise zu vorzeitigen Wehen oder einem vorzeitigen Blasensprung. Daneben gibt es die sog. „Zervixinsuffizienz“ oder besser ausgedrückt die funktionelle Zervixverschlussstörung, die durch unzureichende Produktion funktionellen Zervixschleimes, durch unzureichende funktionelle Zervixlänge für Druckbelastung durch das Uterusvolumen (z. B. nach Konisation oder bei Mehrlingsschwangerschaften oder Polyhydramnion) oder auch durch Gewebeveränderungen der Zervix (Bindegewebserkrankungen, nach Verletzungen oder mehrmaligen Kürettagen) bedingt sein kann.

Insgesamt gesehen, sind aufsteigende genitale Infektionen erfreulicherweise nicht so häufig. Bei der Mehrzahl der Frauen liegt ein ungestörtes Scheidenmilieu vor, wodurch zumeist ein Aufsteigen von Infektionen verhindert wird. Bei manchen Frauen kommt es allerdings zu Störungen des Scheidenmilieus; und bei vielen dieser Frauen genügt es, wenn diese Störungen frühzeitig erkannt und behandelt werden. Aber besonders bei Frauen mit sich wiederholenden späten Fehlgeburten oder sehr frühen Frühgeburten scheint auch das nicht auszureichen. In solchen Fällen empfehlen wir den großen Frühen Totalen Muttermund-Verschluss bei Frauen, die bereits 2 oder mehr Fehl- oder Frühgeburten zwischen 12 und 32 SSW erlitten haben und bei denen eine Infektion als Ursache festgestellt wurde, oder bei denen sich keine andere spezifische Ursache feststellen ließ. Nach erst einer Fehl- bzw. Frühgeburt in diesem Schwangerschaftszeitraum kann man anstatt eines „großen“ einen sog. „kleinen“ Totalen Muttermund-Verschluss erwägen (Der Unterschied zwischen „großem“ und „kleinem“ Frühen Totalen Muttermund-Verschluss ist im linken Teil der Abbildung 1 dargestellt).

Im übrigen gibt es erste Erfahrungen, die berechtigen den FTMV grundsätzlich bei Mehrlingsschwangerschaften durchzuführen. Aus unserer Sicht sollte bei Mehrlingsschwangerschaften und zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. nach In-vitro-Fertilisation, oder bei Schwangeren gegen Ende ihrer möglichen Reproduktionszeit) die Möglichkeit eines FTMV unbedingt erwogen werden.

Wann sollte ein Früher Totaler Muttermund-Verschluss durchgeführt werden?

Vor 12 vollendeten SSW überwiegen andere Gründe für Fehlgeburten, z. B. wenn der Embryo aufgrund eines genetischen Schadens nicht lebensfähig ist. Deshalb sollte der Muttermund-Verschluss erst nach Ablauf dieser Zeit durchgeführt werden. Wir empfehlen, ihn möglichst mit 12 SSW (oder kurz danach) durchzuführen. Später in der Schwangerschaft durchgeführte Verschlüsse verringern die Erfolgsaussichten, u. a. weil es eine Zeitlang dauert, bis das operativ verschlossene Gewebe verheilt ist.

Wie wird der Verschluss durchgeführt?

Vor dem Verschluss wird natürlich abgeklärt, ob evtl. schon eine Infektion vorliegt. Außerdem wird die Scheide gründlich desinfiziert und an manchen Kliniken während der Operation zusätzlich ein Antibiotikum verabfolgt. Der Eingriff selber kann in Vollnarkose, evtl. auch in Peridural-Anästhesie durchgeführt werden. Nach vorherigem vorsichtigen Entfernen der Gewebsoberfläche (wichtig für ein gutes Zuheilen) wird der Muttermund in mehreren Schichten zugenäht. Der Verlauf der Nähte ist in Abbildung 1 im linken Teil ersichtlich. In der Regel sollt man nach solch einem Eingriff je nach Risiko noch einige Tage in der Klinik bleiben.

Was geschieht am Ende der Schwangerschaft?

Im Rahmen der üblichen Reifungsprozesse der Geburtswege hat sich in den letzten Schwangerschaftswochen in einem Teil der Fälle der Muttermund bereits spontan ein wenig geöffnet.
Wenn das nicht der Fall ist, wird die Narbe am Muttermund spätestens mit 37+0 SSW mit einem kleinen Schnitt eröffnet. Dieser Eingriff kann ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt werden und die werdende Mutter kann dann, sofern noch keine Wehen vorliegen bzw. keine Geburtseinleitung geplant ist, wieder nach Hause gehen.
Die Geburt selbst kann auf normalem Wege (vaginal) erfolgen, dies ist sogar empfehlenswert, da sich dabei der Gebärmutterhals eröffnet (wie bei jeder anderen vaginalen Geburt auch), was für die spätere Rückbildung günstig ist.

Kann eine Frau nach einer Schwangerschaft mit Muttermund-Verschluss wieder schwanger werden?

Ja. In der nächsten Schwangerschaft sollte man dann aber wieder einen Muttermund-Verschluss erwägen (Es gibt inzwischen Frauen, die mehrere Schwangerschaften nacheinander mit Muttermund-Verschluss ausgetragen haben).

Wie erfolgreich sind Schwangerschaften mit Muttermund-Verschluss?

Natürlich lässt sich durch einen Muttermund-Verschluss nicht in jedem Fall eine Fehl- oder Frühgeburt verhindern, da es ja hierfür auch noch andere Ursachen als eine aufsteigende Infektion gibt, z. B. eine vorzeitige Lösung des Mutterkuchens, oder schwere Fälle einer sogenannten „Schwangerschaftsvergiftung“ (Gestose/Eklampsie) bei denen das Kind vorzeitig geboren werden muss. Auch können andere Infektionen, z. B. eine nicht behandelte Harnwegsinfektion, zu einer Frühgeburt führen.

Trotz der eben genannten Einschränkungen sind unsere bisherigen Ergebnisse mit dem Muttermund-Verschluss sehr gut. In einer neueren Veröffentlichung wird berichtet, dass mit dem FTMV im Zeitraum von 2008–2011 bei 315 Schwangerschaften eine Erfolgsrate von 95 % und dem sog. sekundären Zervixverschluss (später TMV) immerhin noch Erfolge um die 90 % erreicht wurden.

Kommt es durch den Verschluss bei Mutter oder Kind zu erhöhten Risiken?

In der Regel kommt es weder bei Mutter noch Kind zu ernsthaften Gefährdungen. Bei der Mutter kann es zu einer etwas stärkeren Narbenbildung am Muttermund als nach einer „normalen“ Schwangerschaft und Geburt kommen. Fälle, bei denen es zu einer Verletzung des Muttermundes kommt, sind selten. Natürlich ist der Verschluss ein operativer Eingriff mit den üblichen Risiken einer Operation (z. B. Narkoserisiko). Deshalb wird man ihn nicht ohne Grund vornehmen.

Bei einer Nachuntersuchung von Kindern, die aus einer Schwangerschaft mit Muttermund-Verschluss stammen, zeigte sich, dass über 90 % der Kinder (das entspricht in etwa dem Bevölkerungsdurchschnitt) eine ungestörte körperliche, seelische und geistige Entwicklung aufwiesen.

Wo wird der Verschluss durchgeführt?

Der Muttermund-Verschluss ist ein Spezialeingriff, der nicht an allen Kliniken vorgenommen wird. Es ist besser, ein bis zwei Stunden Anreise in Kauf zu nehmen, und dafür den Verschluss von jemanden durchführen zu lassen, der diese Operation häufig einsetzt und damit die erforderliche Erfahrung hat. Falls Ihre betreuende Frauenärztin / Ihr Frauenarzt keine entsprechende Adresse in Ihrer Nähe kennt, helfen wir gerne weiter (Kliniken, von denen wir wissen, dass dort der FTMV durchgeführt wird, haben wir in eine Adressenliste aufgenommen).

Was ist außerdem zu beachten?

Bis zum vollständigen Abheilen der Operationswunde sollte die Schwangere auf Geschlechtsverkehr verzichten. Der betreuende Frauenarzt kann bei den der Operation folgenden Untersuchungen feststellen, ob die Wunde schon vollständig verheilt ist. Ansonsten sollte die Patientin natürlich die üblichen Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen durchführen lassen.

Insbesondere wenn ein Paar bereits eine Fehl- oder Frühgeburt erlitten hat, ist die nächste Schwangerschaft häufig mit Angst oder zumindest Sorge verbunden. Für viele Paare ist es daher hilfreich, wenn sie sich während der Schwangerschaft psychologisch begleiten lassen oder wenn sie sich zumindest mit anderen betroffenen Eltern austauschen können. Einige Adressen von Selbsthilfegruppen finden Sie in unserer Linkliste.

Erfahrungsberichte von betroffenen Familien

Eine Gruppe von Frauen, die ihre Kinder durch einen vorzeitigen Blasensprung verloren hatten, konnte nach einem Frühen Totalen Muttermund-Verschluss ein lebendes Baby zur Welt bringen. In Form eines bebilderten Büchleins, das sie als Dank an den Begründer der Operation verfasst haben, berichten die Familien über ihre Schicksale.